瘢痕子宮妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后大出血治療

姜家英 劉 紅

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(725000)

瘢痕子宮妊娠(CSP)是處理難度較大的異常妊娠，易引起晚期子宮破裂和陰道大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。CSP的發(fā)生率較低不足0.05%，在有≥1次剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)病率6.1%[2]。目前，臨床對(duì)CSP尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)患者的孕周、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、生育意愿及子宮肌層缺損情況等個(gè)體化治療，但仍有部分患者治療后出現(xiàn)陰道大出血或持續(xù)出血[3]。本研究回顧分析了CSP流產(chǎn)術(shù)后陰道大出血臨床資料，探討其危險(xiǎn)因素、臨床治療方法及臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2010年1月-2018年5月本院行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)后發(fā)生陰道出血的CSP患者102例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有停經(jīng)史，經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)及血β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查呈陽(yáng)性；②具有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③超聲檢查符合[4]；④終止妊娠前未能明確排除CSP而導(dǎo)致陰道出血，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)為CSP但術(shù)后仍發(fā)生陰道出血者，根據(jù)WHO產(chǎn)后出血定義(產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥500ml)將術(shù)后6h內(nèi)出血量≥500ml界定為術(shù)后陰道大出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③其他原因?qū)е玛幍啦灰?guī)則出血。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者根據(jù)出血情況采取不同的治療方法，治療前明確無(wú)相關(guān)禁忌證。

1.2.1大出血組(36例)術(shù)中或術(shù)后6h內(nèi)出血量≥500ml者。①子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)治療：28例(77.8%)行急診UAE緊急止血，其中5例止血成功后血β-hCG水平持續(xù)下降(術(shù)后3d下降50%)且宮內(nèi)包塊直徑較小(<25mm)，未采取其他殺胚藥物輔助治療；8例止血后因血β-hCG水平未能明顯下降或者升高，且宮內(nèi)包塊直徑較小(<25mm)，超聲提示子宮瘢痕肌層厚度≥3mm，心管搏動(dòng)且血流信號(hào)豐富，予以甲氨蝶呤(MTX)單次肌內(nèi)注射(50mg/次)并口服米非司酮(25mg/次)，2次/d，連續(xù)服用5d，如β-hCG下降不理想(<30%)則于7d后再行第2療程服藥；8例UAE止血后由于瘢痕局部血流信號(hào)不豐富、子宮瘢痕肌層厚度≥3.5mm且宮內(nèi)包塊直徑>35mm，在超聲引導(dǎo)下清宮或?qū)m腔鏡下清宮，活動(dòng)出血點(diǎn)采取電凝止血；7例UAE止血后因瘢痕局部血流信號(hào)豐富、子宮瘢痕肌層厚度<3.5mm且宮內(nèi)包塊直徑>35mm，采取腹腔鏡(6例)或開(kāi)腹(1例)瘢痕妊娠物清除修補(bǔ)術(shù)。②宮腔填塞：5例(13.9%)直接清宮或UAE聯(lián)合清宮術(shù)后陰道大出血，予以舌下含服米索前列醇、應(yīng)用縮宮素，經(jīng)陰道宮腔填塞紗條止血。③子宮切除：3例(8.3%)出血量達(dá)1700～3000ml，常規(guī)止血無(wú)效，緊急輸血治療，實(shí)施子宮次全切除或全切除術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為CSP。

1.2.2少量出血組(66例)中或術(shù)后6h內(nèi)出血量<500ml，且出血持續(xù)時(shí)間10d～3個(gè)月者。①保守治療：31例無(wú)明顯腹痛癥狀，經(jīng)超聲檢查提示子宮瘢痕肌層厚度≥2mm但宮內(nèi)包塊直徑<25mm，采取藥物保守治療，即MTX單次肌內(nèi)注射(50mg/次)，并口服米非司酮(25mg/次)，2次/d，連續(xù)服用5d，如β-hCG下降不理想(<30%)則于7d后再行第2療程服藥。②手術(shù)治療：19例無(wú)明顯腹痛，瘢痕局部血流信號(hào)豐富、子宮瘢痕肌層厚度<3.5mm且宮內(nèi)包塊直徑>30mm，采取宮腔鏡下電切術(shù)清除妊娠組織，或在超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；16例瘢痕局部血流信號(hào)豐富、子宮瘢痕肌層厚度<3.5mm且宮內(nèi)包塊直徑>35mm，實(shí)施腹腔鏡或開(kāi)腹瘢痕妊娠物清除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查觀察瘢痕局部子宮內(nèi)膜修復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕周、超聲特征、治療方法、治療結(jié)局及出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

大出血組與少量出血組年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、血β-hCG比較無(wú)差異(P>0.05)；孕周、孕周>8周率、包塊直徑、包塊直徑>60mm及子宮瘢痕肌層厚度大出血組均高于少量出血組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 陰道大出血的危險(xiǎn)因素分析

logistic回歸分析模型顯示，孕周>8周、包塊直徑>60mm是陰道大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療結(jié)局情況

月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間和首次月經(jīng)經(jīng)期大出血組均長(zhǎng)于少量出血組(P<0.05)；少量出血組中手術(shù)治療患者各指標(biāo)均短于保守治療患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床特征比較

表2 陰道大出血的危險(xiǎn)因素分析

表3 各組治療結(jié)局情況

*大出血組與少量出血組比較#保守治療與手術(shù)治療比較P<0.05

2.5 安全性評(píng)價(jià)

102例均無(wú)藥物或造影劑過(guò)敏發(fā)生，無(wú)感染事件，行清宮術(shù)者均無(wú)膀胱損傷、子宮穿孔病例。大出血組中，UAE治療后下肢靜脈血栓形成1例(予以抗凝治療后好轉(zhuǎn))，發(fā)熱11例、臀部或下肢疼痛5例； MTX用藥后惡心(嘔吐)2例；治療后3個(gè)月發(fā)生子宮憩室7例(19.4%)。少量出血組中，MTX用藥后惡心(嘔吐)4例；治療后3個(gè)月子宮憩室15例(22.7%)。腹痛、發(fā)熱、惡心(嘔吐)等均經(jīng)對(duì)癥治療在3d左右緩解。

3 討論

近年來(lái)隨著子宮保守性手術(shù)及剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，CSP發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[1]。CSP的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)術(shù)后或子宮保守性手術(shù)后子宮宮腔側(cè)壁愈合不良，局部形成微小瘢痕缺損或裂隙，再次妊娠時(shí)孕囊種植于該部位而引起[5]。因CSP早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往發(fā)生誤診或漏診，容易發(fā)生盲目流產(chǎn)術(shù)，而由于孕囊種植部位子宮肌層較為薄弱甚至缺失，局部子宮壁彈性降低，盲目手術(shù)極易發(fā)生大出血甚至子宮破裂穿孔。而妊娠進(jìn)展亦可發(fā)生子宮破裂大出血，甚至切除子宮或危及生命[6]。近年來(lái)超聲檢查成為診斷CSP的首選方法。張淋淋等[7]研究顯示，病灶直徑、分型、瘢痕局部殘留基層厚度及血流信號(hào)分級(jí)是CSP大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究結(jié)果與之有一定差異，大出血組與少量出血組均以外生型為主，組間并無(wú)差異，僅在孕周、孕囊直徑及孕囊距漿膜肌層厚度方面有差異?？紤]為本組病例均為確診后實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)，診斷孕周相對(duì)較早有關(guān)?；貧w分析顯示，孕周>8周和包塊直徑>60mm是陰道大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮因素：①孕<8周是不良妊娠診斷及干預(yù)的最佳時(shí)期，對(duì)CSP而言如>8周行流產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，治療時(shí)更易發(fā)生大出血。②CSP患者病灶局部的蛻膜組織較缺乏，而絨毛組織逐漸侵襲肌層，隨著孕周的增加肌層組織的逐步收縮力降低，并伴有不同程度的血管新生，尤其當(dāng)包塊直徑較大時(shí)，病灶破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，更易發(fā)生大出血[8]。因此，在臨床中如遇孕周>8周、巨大包塊(直徑>60mm)者術(shù)前應(yīng)充分告知其出血風(fēng)險(xiǎn)并強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，最大限度降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前，CSP的臨床治療方法主要可分為藥物治療(MTX、MF等)、局部治療(UAE、UACE等)和手術(shù)治療(清宮術(shù)、開(kāi)腹或腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除修補(bǔ)術(shù)、子宮全切除術(shù)或此券切除術(shù))三類，具體方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇[4]。MTX、MF等對(duì)無(wú)明顯腹痛癥狀、無(wú)子宮破裂征象、子宮瘢痕肌層厚度≥2mm、包塊體積>20mm、出血行或尚未行介入治療的CSP者均有一定療效[9]。本研究中少量陰道出血者采取MTX+MF藥物保守治療后控制出血。但藥物治療療程較長(zhǎng)，仍具有出血停止后再出血或陰道流血時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，故建議用于少量出血(<500ml)或大出血UAE治療的輔助用藥。

UAE對(duì)具有生育要求的患者是一種較理想保守治療措施[10]。將MTX與UAE聯(lián)合的方案即UACE，術(shù)中通過(guò)局部灌注小劑量MTX序貫雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞促使孕囊缺血、壞死而終止妊娠[11]。UACE可單獨(dú)或與其他療法聯(lián)用，對(duì)CSP嚴(yán)重陰道出血者有良好療效，療效優(yōu)于全身MTX化療[12]。但也有研究顯示，對(duì)于胚胎植入較深或持續(xù)出血CSP患者，有63.2%后續(xù)仍需接受清宮術(shù)[13]。本研究中28例緊急行UAE治療，5例止血成功，未再添加任何殺胚藥物輔助治療；8例由于病灶殘留及β-hCG下降不理想，但病灶較小且血流豐富，輔助應(yīng)用MTX+MF治療控制；8例因病灶殘留且病灶體積相對(duì)較大、瘢痕肌層較厚，考慮藥物干預(yù)可能效果不理想而補(bǔ)充清宮術(shù)后成功止血；7例由于因病灶殘留且病灶體積相對(duì)較大，但瘢痕肌層較薄，未免再次出血，采取經(jīng)腹妊娠組織清除修補(bǔ)術(shù)后成功止血。另外，5例由于未明確CSP情況下直接清宮或在明確診斷后實(shí)施UAE聯(lián)合清宮術(shù)后發(fā)生大出血，采取藥物輔助宮腔紗條填塞成功止血，避免了二次手術(shù)。

手術(shù)處理CSP的選擇仍需結(jié)合患者的宮腔包塊體積、子宮瘢痕肌層厚度、局部血流情況、陰道出血量、β-hCG水平及患者的生命體征變化。鑒于CSP具有較高的大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床多不考慮單獨(dú)清宮治療，有文獻(xiàn)[14]顯示， 76%的CSP患者在清宮術(shù)后需要聯(lián)合全身MTX化療或補(bǔ)充行開(kāi)腹或腹腔鏡異位妊娠病灶切除術(shù)，少數(shù)患者還可能切除子宮。為降低清宮術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥，臨床多推薦預(yù)防性實(shí)施UAE或UACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP[15]。但目前多用于孕周<8周且包塊直徑<3cm CSP患者。有研究顯示，對(duì)孕周≤7周的CSP患者實(shí)施UAE聯(lián)合清宮術(shù)安全可行，而對(duì)孕周>8周及包塊直徑>6cm者則有較高的大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。Wang等[3]研究亦顯示，外生型CSP患者在使用UAE聯(lián)合清宮術(shù)后仍有一定的子宮破裂及陰道大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，UAE價(jià)格較貴，對(duì)醫(yī)師技術(shù)有一定要求，只能在有條件的醫(yī)院實(shí)施。也有學(xué)者提出，微創(chuàng)技術(shù)宮腔鏡下妊娠組織電切術(shù)能夠清晰地探查子宮形態(tài)、瘢痕局部血流狀況及孕囊情況等，準(zhǔn)確清除孕囊組織，減少損傷，術(shù)中應(yīng)用電凝止血可降低大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或減少出血量[17]。而對(duì)于出血量較大病情危急者，子宮次(全)切除術(shù)可作為最終補(bǔ)充治療手段。本研究中，3例因出血量較大、病情危急且常規(guī)止血措施無(wú)效，果斷采取子宮切除，成功挽救了患者生命。而在少量出血組中，由于殘余包塊較大，接受了二次手術(shù)治療。

分析各組治療結(jié)局顯示，大出血患者采取UAE或?qū)m腔填塞治療多可快速有效控制出血，但在包塊消失及月經(jīng)恢復(fù)方面仍不及少量出血者。而在少量出血者中，保守治療的止血速度及恢復(fù)速度不及手術(shù)治療。鑒于藥物副反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷等因素，根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：對(duì)包塊體積較小(<25mm)、瘢痕肌層較厚(≥3mm)的少量出血者，考慮以MTX等藥物保守治療；如包塊體積較大(≥30mm)且瘢痕肌層較厚(≥3mm)且局部血流不豐富者，MTX化療可能效果不佳，可考慮手術(shù)治療，且盡量以微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的術(shù)式為主。但如果瘢痕肌層較薄，清宮術(shù)可能再發(fā)大出血甚至子宮破裂、穿孔，為保留患者的生育功能，可考慮經(jīng)腹瘢痕妊娠物清除修補(bǔ)術(shù)；而對(duì)懷疑或急診剖腹探查顯示瘢痕妊娠局部胎盤大部分植入、出血量較大且難以糾正，應(yīng)考慮次全(全)子宮切除以挽救患者生命[18-19]。此外，對(duì)于因未明確診斷為CSP而終止妊娠導(dǎo)致大出血患者，可考慮行UAE或UACE控制出血，密切監(jiān)測(cè)β-hCG水平變化，超聲監(jiān)測(cè)子宮瘢痕肌層厚度及宮內(nèi)包塊大小情況，以便采取進(jìn)一步治療。

綜上所述，為預(yù)防未明確排除CSP而盲目人工流產(chǎn)或清宮，對(duì)具有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠后應(yīng)完善陰道超聲等檢查盡早確診CSP。孕周>8周、巨大包塊(直徑>60mm)的CSP是大出血高危患者，應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、孕囊情況尤其是局部血流狀況等采取個(gè)體化治療措施，UAE可作為緊急止血的首要手段，藥物、宮腔鏡或超聲引導(dǎo)下清宮、經(jīng)腹瘢痕妊娠物清除修補(bǔ)術(shù)可作為輔助或補(bǔ)充措施，必要時(shí)可采取子宮次全或全切除術(shù)。但本研究樣本較小，隨訪時(shí)間尚短，具體方案選擇及其指征、長(zhǎng)期預(yù)后還有待進(jìn)一步研究加以完善。