近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成:來自一個醫(yī)院資料分析

周 玲 王 莉 張 妍 陳秀芳

戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心(北京，100101)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致母嬰近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加[1]。已引起國內(nèi)外產(chǎn)科工作者關(guān)注。本研究回顧性分析近5年本院剖宮產(chǎn)發(fā)生及指征變化，旨在為進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2014年1月1日-2018年12月30日本院實施剖宮產(chǎn)臨床資料。剖宮產(chǎn)入組指征：①多胎，≥2胎；②胎位異常，臀位、橫位；③妊娠合并癥，妊娠期高血壓疾病、妊娠期心臟病、前置胎盤、胎盤早剝等無法經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，有合并癥但無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)者歸入無指征剖宮產(chǎn)組。巨大兒：相關(guān)專家共識[2]建議，產(chǎn)前估計胎兒體重≥4250g。頭盆不稱：對頭盆不稱及經(jīng)陰道充分試產(chǎn)后的相對頭盆不稱。產(chǎn)程異常：潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長；胎兒窘迫：妊娠晚期發(fā)生的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史。無指征：產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)，沒有醫(yī)學(xué)指征。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。按分娩年份分組，統(tǒng)計各年剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

5年間，共有5070例產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)，2014-2018年剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，2017年出現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)，見表1。

表1 各年份剖宮產(chǎn)情況比較*

*每年剖宮產(chǎn)率與上一年比較

2.2 各年份剖宮產(chǎn)者剖宮產(chǎn)指征比較

無指征導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)所占比例呈逐年下降趨勢，而瘢痕子宮導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)比例呈逐年上升趨勢(P<0.05)；其他因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)所占比例無統(tǒng)計學(xué)差異。各年剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中無指征剖宮產(chǎn)占首位，第二為胎兒窘迫，具體見表2。

表2 各年份剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成[例(%)]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率變化趨勢

WHO發(fā)布的一項調(diào)查顯示我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，為全球第一，其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)的11.7%[3]，這一現(xiàn)象引起了國內(nèi)外產(chǎn)科工作者關(guān)注。本研究顯示本院2014-2016年剖宮產(chǎn)率逐年上升，其中非醫(yī)學(xué)指征占很大比例，分析原因認(rèn)為：一方面產(chǎn)婦懼怕疼痛，擔(dān)心胎兒在分娩過程中出現(xiàn)問題及分娩失敗；另一方面有些醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為剖宮產(chǎn)簡便易行，減少了產(chǎn)程中的觀察，減少了風(fēng)險的發(fā)生，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，對要求剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不進(jìn)行充分告知，依照產(chǎn)婦意愿在無充分醫(yī)學(xué)指征情況下同意手術(shù)終止妊娠。

但自2016年以來剖宮產(chǎn)率逐年下降，分析原因有二:其一，隨著自然分娩的宣傳教育開展，越來越多的產(chǎn)婦選擇自然分娩，使社會因素所占比例下降；國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為與國家二孩人口政策實施有關(guān)，因為剖宮產(chǎn)后需避孕2年才能再次妊娠，初產(chǎn)婦因生育要求而選擇陰道分娩[4]。其二，與分娩鎮(zhèn)痛的使用有關(guān)。因忍受不了疼痛而選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不在少數(shù)，這與剖宮產(chǎn)率持高不下有很大關(guān)系[5]。為此，國家衛(wèi)健委于2018年11月15日發(fā)布了《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，分娩鎮(zhèn)痛不僅能減少因懼怕疼痛導(dǎo)致心理因素的剖宮產(chǎn)，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛能減少以活躍期停滯為指征的剖宮產(chǎn)[6]。本次分析剖宮產(chǎn)中雖無指征剖宮產(chǎn)所占比例下降，但在構(gòu)成比中仍居首位，這與醫(yī)院麻醉醫(yī)生的緊缺，節(jié)假日及夜間無法實施分娩鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致無法滿足產(chǎn)婦需求等有關(guān)。

3.2 剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成變化

3.2.1瘢痕子宮所占比例上升。2014-2018年剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮所占比例逐年上升，與全面人口政策調(diào)整及居高不下的初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率有關(guān)。為減少剖宮產(chǎn)發(fā)生，最主要的措施就是避免初次剖宮產(chǎn)[7]。另外，瘢痕子宮并不是陰道分娩的禁忌，對于符合陰道試產(chǎn)條件孕婦，在嚴(yán)密監(jiān)測下實施剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)是安全可行的[8]。但需要提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，同時加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前宣教工作。

3.2.2產(chǎn)程異常所占比例下降。產(chǎn)程異常導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)呈現(xiàn)逐年下降趨勢，這與新產(chǎn)程的應(yīng)用有關(guān)[9]。新產(chǎn)程中對潛伏期延長及活躍期停滯有了新的標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)更寬，能讓產(chǎn)婦充分試產(chǎn)，減少了不必要的人工干預(yù)，有效地降低剖宮產(chǎn)率。鄭媛媛等研究表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施后剖宮產(chǎn)率確有下降，但中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增加[10]。故對新產(chǎn)程在臨床上的使用，還有待于進(jìn)一步的研究。另外，產(chǎn)程異常所占比例的下降也與倡導(dǎo)自然分娩，提高陰道分娩技術(shù)有關(guān)，如自由體位在產(chǎn)程中的應(yīng)用，產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)等陰道助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用。

3.2.3胎兒窘迫所占比例仍高。目前胎兒窘迫的診斷主要依賴于胎心電子監(jiān)護(hù)，而對圖形的判讀存在主觀因素。由于因胎兒窘迫實施剖宮產(chǎn)病例中，有部分術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)異常，且臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，所以，臨床上存在胎兒窘迫過度診斷[11],這也是胎兒窘迫導(dǎo)致剖宮產(chǎn)比例較高的原因。有學(xué)者提出利用胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒臍動脈及大腦中動脈血流頻譜檢測對妊娠晚期胎兒窘迫診斷有較高價值[12]。因此，在提高醫(yī)務(wù)工作者對胎心監(jiān)護(hù)圖的判讀能力基礎(chǔ)上，聯(lián)合彩超檢測，可以有效避免胎兒窘迫的過度診斷，降低由此造成的剖宮產(chǎn)。

綜上，減少初產(chǎn)剖宮產(chǎn)，避免胎兒窘迫過度診斷，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)，是進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的有效手段。