全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者相關(guān)因子影響

吳加富 謝薇薇 馮作炫 馮小玲

福建省寧德市醫(yī)院(352000)

婦科腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、痛苦小、康復(fù)快，對患者神經(jīng)、消化、免疫等組織系統(tǒng)影響也更小[1-3]。全身麻醉和硬膜外麻醉均是腹腔鏡手術(shù)常用方法[4]。本文探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激、凝血、內(nèi)分泌、免疫等相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 擇選及剔除病例條件

納入條件：①經(jīng)臨床綜合檢查診斷為良性婦科疾病且具有腹腔鏡手術(shù)指征；②無手術(shù)禁忌證或長期用藥史；③對本次研究中應(yīng)用的藥物無使用禁忌。篩除條件：①存在嚴(yán)重的肝腎等功能障礙者；②合并神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝、血液等嚴(yán)重疾病不能配合者；③具有精麻類藥物成癮史；④具有自身免疫性疾病。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署相關(guān)同意書。

1.2 病例資料

選擇2016年5月-2018年5月本院收治并擬行腹腔鏡治療的婦科疾病患者94例，符合納入條件。隨機分為對照組和觀察組。對照組47例，年齡(45.3±5.9)歲(27～64歲)，體重(58.3±7.5)kg(46～73kg)；ASA分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級25例，Ⅲ級9例；腹腔鏡手術(shù)類型為子宮肌瘤剝除術(shù)25例，附件切除術(shù)14例，卵巢囊腫切除術(shù)18例。觀察組47例，年齡(44.9±6.3)歲(25～65歲)；體重(57.8±7.1)kg(44～70kg)；ASA分級為Ⅰ級11例，Ⅱ級26例，Ⅲ級10例；腹腔鏡手術(shù)類型為子宮肌瘤剝除術(shù)25例，附件切除術(shù)14例，卵巢囊腫切除術(shù)18例。兩組基本資料比較無差異(P>0.05)。

1.3 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前30min給予0.1mg苯巴比妥鈉和0.5mg硫酸阿托品肌內(nèi)注射。常規(guī)開放靜脈通道，密切監(jiān)測患者生命體征。觀察組先實施硬膜外穿刺術(shù)，于T8-9間隙、L1-2間隙向患者頭側(cè)置管并注入3ml 2%的利多卡因。然后兩組均行全身麻醉，給予2mg咪唑安定、5μg/kg芬太尼和0.1mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)后行氣管插管，連接麻醉機。麻醉維持采用4mg/(kg·h)丙泊酚以及50mg/(kg·h)阿曲庫銨靜脈泵注，輔助吸入1%異氟烷。

1.4 評價指標(biāo)

分別于麻醉前(T1)、氣腹時(T2)、手術(shù)結(jié)束前10min(T3)檢測：①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)、E內(nèi)皮素-1(T-1)水平；②凝血功能，全自動凝血功能儀檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數(shù)(PLT) 、D-二聚體(D-Dimer)水平；③內(nèi)分泌指標(biāo)，測定去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、胰島素(Ins)、C肽(C-P)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)水平；④免疫功能，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+；⑤其他指標(biāo)，測定血血栓烷素(2TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)、TXB2/6-K-PGF1α。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)

兩組血清SOD、MDA、ET-1水平，T1時比較無差異(P>0.05)，T2、T3時兩組存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

*與觀察組相比P<0.05

2.2 凝血功能

APTT、PT、PLT、D -Dimer水平在T1、T2、T3時兩組比較均無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 內(nèi)分泌指標(biāo)

NE、Cor、Ins、C-P、FT3、FT4水平，T1時兩組比較無差異(P>0.05)；T2時，對照組NE、Cor、FT3、FT4 水平高于觀察組， Ins、C-P水平低于觀察組(P<0.05)；T3時，對照組NE、Cor、FT3、FT4 水平高于觀察組， Ins、C-P水平低于觀察組(P<0.05)；見表3。

表2 兩組不同時點凝血功能指標(biāo)比較

表3 兩組不同時點內(nèi)分泌指標(biāo)比較

*與觀察組相比P<0.05

2.4 免疫功能

CD3+、CD4+、CD8+，T1時兩組無差異(P>0.05)；T2、T3時，對照組均低于觀察組(均P<0.05)。見表4。

2.5 其他指標(biāo)

TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平，T1時兩組無差異(P>0.05)；T2、 T3時，對照組TXB2、TXB2/6-K-PGF1α水平均高于觀察組， 6-K-PGF1α水平均低于觀察組(均P<0.05)。見表5。

表4 兩組不同時點免疫功能水平比較

*與觀察組相比P<0.05

表5 兩組不同時點TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平比較

*與觀察組相比P<0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉均會引起一定應(yīng)激反應(yīng)，從而進(jìn)一步引起患者氧化應(yīng)激、炎性遞質(zhì)指標(biāo)上升。氧化應(yīng)激指標(biāo)中，MDA可以反映氧自由基在組織中的水平及組織受損程度；而SOD對機體氧化、抗氧化平衡具有重要的表達(dá)意義，MDA水平的升高以及SOD水平的降低會引起機體發(fā)生氧化應(yīng)激損傷[5-6]。ET水平對維持基礎(chǔ)血管張力和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)具有重要作用，其同分異構(gòu)體ET-1是對心血管起主要作用的因子，其水平與機體感受到的刺激大小相關(guān)[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，在T2、T3時，觀察組患者的SOD、MDA、ET-1與全身麻醉組間存在差異，說明聯(lián)合麻醉組能夠更好減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險。

當(dāng)機體受到一定刺激并打破凝血平衡狀態(tài)后，機體凝血功能發(fā)生異常，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，不僅不利于手術(shù)進(jìn)行，而且對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[9]。因此，適宜的麻醉方式對維持手術(shù)中患者凝血功能穩(wěn)定至關(guān)重要。有研究表明，全身麻醉或硬膜外麻醉對手術(shù)患者的凝血功能影響無差異性，但也有研究結(jié)果表明硬膜外麻醉優(yōu)于全身麻醉[10-11]。而本文結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單獨全身麻醉均未對患者凝血功能產(chǎn)生影響。

NE既是一種神經(jīng)性遞質(zhì)，也是一種含量較少的激素。在腹腔鏡手術(shù)中，麻醉可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起應(yīng)激激素水平升高，且不同麻醉方式使NE水平變化程度不同[12]。COR是機體應(yīng)激反應(yīng)的生理指標(biāo)，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷刺激或麻醉后，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活而促使COR釋放[13-14]。腹腔鏡手術(shù)中建立人工氣腹后，腹腔內(nèi)壓快速升高以及體內(nèi)大量增加的CO2會刺激腹膜和膈肌從而增強機體應(yīng)激反應(yīng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)，釋放應(yīng)激激素兒茶酚胺等造成血糖升高。而血糖的升高又刺激機體釋放更多的胰島素以維持正常的血糖水平，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平增高。而胰島素水平的變化也說明了麻醉作為一種處理因素，能夠調(diào)控手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)的內(nèi)分泌和代謝變化[15]。C-P與胰島素具有相同的前體-胰島素原，可以反映胰島細(xì)胞功能[16]。麻醉可以降低皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平，較好地抑制創(chuàng)傷引起的傷害性刺激對垂體-腎上腺軸的激活，增加組織對葡萄糖利用，促使增加胰島素、C-P分泌，有效維持手術(shù)過程中機體的血糖水平。此外，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉可以激活下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)，釋放甲狀腺激素而使其血液濃度升高。甲狀腺激素的增加可以增強心臟對兒茶酚胺的敏感性而使患者出現(xiàn)神經(jīng)過敏、急躁、心率加快等并發(fā)癥，因此，有效抑制其分泌在手術(shù)過程中具有重要作用[17]。本次研究結(jié)果顯示，T2、T3時兩組內(nèi)分泌指標(biāo)存在差異，聯(lián)合麻醉具有良好的可控性，可以有效維持患者生命體征穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生。

對于婦科腹腔鏡手術(shù)患者，疾病的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等均會對患者的免疫功能產(chǎn)生一定的影響。麻醉方式不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)，而且會影響患者的免疫功能，不適宜的麻醉方式會進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，從而影響手術(shù)治療效果[18]。手術(shù)和麻醉引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會造成患者應(yīng)激性神經(jīng)-內(nèi)分泌功能系統(tǒng)發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致機體分泌大量的內(nèi)啡肽、腦啡肽、糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)進(jìn)入血液，影響特異性抗原在T細(xì)胞表面的表達(dá)而影響T淋巴細(xì)胞亞群水平[19]。T細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+等水平可以直觀反映患者的免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，是免疫內(nèi)環(huán)境表現(xiàn)的敏感指標(biāo)，其水平的降低也提示機體免疫功能的下降。本次研究結(jié)果顯示，在T2、T3時，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平出現(xiàn)差異，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平，這可能是由于聯(lián)合麻醉互補作用減輕了應(yīng)激反應(yīng)程度，從而保護了機體的免疫功能[20]。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等刺激能夠激活血小板功能，加快血栓形成，因此血小板聚集率也是應(yīng)激反應(yīng)的一種體現(xiàn)。TXA2具有強烈的收縮血管作用，PGI2具有擴張血管、抗血小板的作用，減少血栓形成[21-22]；而TXB2和6-K-PGF1α是TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，因二者在體內(nèi)不穩(wěn)定難以測定，臨床通常測定TXB2和6-K-PGF1α來判斷TXA2和PGI2水平。在正常機體狀態(tài)下，TXB2/6-K-PGF1α水平能夠反映機體一定的血小板聚集狀態(tài)[23]。本次研究結(jié)果顯示，T2、T3時，兩組患者TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平存在差異，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠更好地維持手術(shù)患者的血小板功能，麻醉方式對血小板聚集功能的影響更小。

在目前婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的相關(guān)研究中，較多研究[24-28]均集中于研究單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對手術(shù)患者血流動力學(xué)、子宮松弛度、術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、子宮松弛度良好、術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)果基本一致。對手術(shù)患者多項血液指標(biāo)變化研究文獻(xiàn)尚缺乏。但本研究存在一些局限性和不足：首先，本次研究主要以血液指標(biāo)為主，未對血流動力學(xué)參數(shù)(如血壓、心率等)以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計和比較；其次，本研究病例相對較少，但考察指標(biāo)相對較多，對其病變程度也未細(xì)致劃分，個體間可能存在較大的差異性；再次，病例個體素質(zhì)存在較大差異性，其耐受度差異性較大，指標(biāo)水平波動大。提示今后研究，對納入病例盡可能縮小個體間差異性(如體重和年齡)，以提高研究結(jié)論的準(zhǔn)確。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可以明顯改善患者的應(yīng)激、凝血、內(nèi)分泌、免疫等相關(guān)指標(biāo)，更有利于患者生命體征的穩(wěn)定和手術(shù)的順利進(jìn)行。