腰硬聯(lián)合麻醉在妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術應用及對血流動力學和血液流變學影響

李 欣 王 瑞 譙 瞧 王 強 肖 穎 溫 健

西安交通大學第一附屬醫(yī)院(710061)

妊娠高血壓綜合征也被稱為妊娠中毒癥、先兆子癇，是導致圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦死亡的重要因素[1]。未及時有效治療極易導致周身痙攣[2]。治療高血壓綜合征主要方式是適時剖宮產(chǎn)術終止妊娠，麻醉方法的選擇有助于產(chǎn)婦病情平穩(wěn)過渡、確保手術成功。在剖宮產(chǎn)中主要有硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，在肌肉松弛效果方面，腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)于硬膜外麻醉[3]。本文就腰硬聯(lián)合麻醉在妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術中的應用效果進行分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年4月-2018年3月本院收治的妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入標準：①足月妊娠健康；②伴有頭痛、嘔吐、惡心等癥狀；③可耐受本次研究中使用的藥物。排除標準：①心臟病患者；②肝、腎、心、腦等疾病合并者；③麻醉禁忌證。本次研究已獲得本院倫理委員會批準實施，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)簡單隨機分組。進入手術室后均建立靜脈通路，常規(guī)術前準備。對照組采取連續(xù)硬膜外麻醉，開通靜脈通道后， L2～3予以硬膜外穿刺，成功后置導管，注射3ml 0.5%鹽酸利多卡因，術中可加入10ml 75%鹽酸羅哌卡因，根據(jù)麻醉平面調(diào)整手術體位。觀察組采取腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)硬膜外麻醉，穿刺成功后在L3～4硬膜外穿刺，成功后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液后，邊回吸邊注入1.5ml 0.75%鹽酸羅哌卡因，試驗量完成后，經(jīng)硬膜外加入4ml 0.75%鹽酸羅哌卡因麻醉，根據(jù)麻醉平面調(diào)整手術體位。

1.3 觀察指標

分析兩組麻醉效果：產(chǎn)婦腹肌松弛，手術安靜，麻醉實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛效果則屬優(yōu)秀；產(chǎn)婦腹肌有所松弛，麻醉實現(xiàn)了良好鎮(zhèn)痛效果，取出胎兒后需借助其他藥物屬良好；麻醉鎮(zhèn)痛后需輔助局部麻藥，效果不完善，取出胎兒后需借助其他藥物屬較差。分析兩組臨床相關指標，包括麻醉起效時間、麻醉藥用量、疼痛評分。疼痛評分使用視覺模擬評分法(VAS)，強烈疼痛10分，無疼痛為0分。分析患者麻醉前后血流動力學和血液流變學指標，在麻醉前、手術結束時收集5ml靜脈血放置在枸緣酸鈉試管中，檢測血漿黏度和全血黏度(普利生LYB-N6C型椎板式黏度計)。評價兩組胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入87例，觀察組41例、對照組46例。觀察組年齡(29.4±2.0)歲(22～37歲)，體重(60.5±1.2)kg(54～67kg)，身高(160.4±2.0)cm(152～167cm),妊娠(221.43±3.21)d(203～243d)；高血壓程度25例輕度、12例中度、4例重度。對照組年齡(30.0±2.1)歲(24～38歲)，體重(61.0±1.19)kg(52～69kg)，身高(161.0±2.1)cm(154～169cm)，妊娠(222.02±3.27)d(201～246d)；高血壓程度29例輕度、13例中度、4例重度。兩組上述臨床資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 麻醉效果分析

觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組,麻醉起效時及用藥量、VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉情況分析

2.3 血流動力學指標分析

兩組心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數(shù)、心排血量等麻醉前比較無差異(P>0.05)，麻醉后均較麻醉前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前后血流動力學指標分析

組別舒張壓(mmHg) 麻醉前 麻醉后 收縮壓(mmHg) 麻醉前 麻醉后 心率(次/min) 麻醉前 麻醉后 觀察組(n=41)91.43±9.0565.02±6.11147.54±14.02121.56±12.0279.04±7.8163.02±6.12對照組(n=46)92.01±9.0378.54±7.92148.02±14.01132.05±13.1279.11±7.9270.11±7.21t0.2998.8340.1603.8720.0414.913P 0.7660.0000.8740.0000.9670.000

組別搏出指數(shù)(ml/m2) 麻醉前 麻醉后 心排血量(L/min) 麻醉前 麻醉后 觀察組(n=41)32.02±3.1420.12±2.153.25±0.312.02±0.21對照組(n=46)32.11±3.0925.94±2.463.31±0.322.54±0.27t0.13511.6840.8869.938P 0.8930.0000.3780.000

2.4 血液流變學指標分析

兩組血漿黏度、全血黏度麻醉前比較無差異(P>0.05)，麻醉后，兩組均低于麻醉前，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉前后血液流變學指標分析

2.5 新生兒情況

觀察組胎兒娩出時間(21.04±2.02min)低于對照組(39.11±4.04min)(P=0.000)，新生兒Apgar評分兩組比較(9.42±0.76分、9.45±0.78分)無差異(P=0.857)。

3 討論

妊娠高血壓綜合征易導致胎兒宮內(nèi)死亡，甚至會促使孕婦死亡，給產(chǎn)婦恢復及胎兒后期發(fā)育造成嚴重影響[4-5]。通常通過剖宮產(chǎn)結束妊娠，在術中要求產(chǎn)婦處于平穩(wěn)、安靜狀態(tài)，并且肌肉松弛狀態(tài)提高手術順利性和安全性，防止各種刺激性影響，并且麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師需聯(lián)合控制血壓[6]。在麻醉過程中既要達到臨床手術要求，又要確保胎兒和產(chǎn)婦的安全。在避免血壓驟降和聚升意外時，在剖宮產(chǎn)中麻醉平面和血壓下降有關。

在妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中連續(xù)硬膜外麻醉作為終止妊娠的首選方式，但需等待15min方可手術，并且伴有阻滯不全現(xiàn)象，手術刺激會對產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定造成進一步影響[7-8]。連續(xù)硬膜外麻醉用藥量較低，麻醉起效時間較長，會給胎兒及孕婦造成嚴重影響，不利于后期治療，同時輔助藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜會給母嬰造成較大影響[9]。合適麻醉方式的選取頗為重要。腰硬聯(lián)合麻醉能快速發(fā)揮作用，麻醉藥物劑量較少，小劑量腰麻藥物給呼吸、循環(huán)造成的影響較輕，經(jīng)硬膜外腔用藥，可實現(xiàn)手術所需的麻醉平面，并且手術時間不會受到限制，可調(diào)整麻醉范圍[10-11]。產(chǎn)婦在平臥后便可進行消毒手術，給快速娩出胎兒爭得時間。本次研究結果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉起效時間快于連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉藥用量少于連續(xù)硬膜外麻醉，提示腰硬聯(lián)合麻醉效果更優(yōu)， VAS評分更低，緩解患者疼痛感，降低疼痛發(fā)生率。

妊娠高血壓綜合征主要是全身小動脈痙攣所導致的血流動力學、缺血缺氧狀態(tài)，以至于血液濃縮，降低血容量，血漿和全血黏度上升，對微循環(huán)灌注造成嚴重影響，出現(xiàn)血管內(nèi)凝血導致患者死亡[12-13]。本次研究妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦麻醉前血漿黏度、全血黏度較高，麻醉后有所降低，腰硬聯(lián)合麻醉者更低，提示腰硬聯(lián)合麻醉能有效稀釋患者血液。究其原因可能是因為腰硬聯(lián)合麻醉所導致的組織間液流入血管增加、血管擴張有關，再加之腰硬聯(lián)合麻醉給交感神經(jīng)造成的阻滯能緩解血管痙攣狀態(tài)[14-15]。麻醉后心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數(shù)、心排血量均有所降低，且降低效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉，提示腰硬聯(lián)合麻醉能有效穩(wěn)定患者血流動力學。在實施腰硬聯(lián)合麻醉時需注意：麻醉前綜合評估患者基本體征；術中嚴密監(jiān)測血壓，若有異常盡快處理；準確把握麻醉藥用量。

總之，妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術應用腰硬聯(lián)合麻醉，能有效穩(wěn)定血流動力學和血液流變學，麻醉起效較快、麻醉藥用量較少，緩解患者痛苦更佳，麻醉效果良好。