等比重布比卡因在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中阻滯平面與體位關(guān)系

姜 琰 王 婕 遲 琨

青島市市立醫(yī)院(266011)

有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率在我國呈現(xiàn)上升趨勢[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式的選擇對產(chǎn)婦心理、生理產(chǎn)生很大影響。對產(chǎn)婦而言安全有效的疼痛管理是重要方面[2]。目前，臨床上公認(rèn)最好的麻醉方式是腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)[3]。目前，不少學(xué)者開始討論將等比重腰麻藥液應(yīng)用在CSEA中，但體位選擇與麻醉效果關(guān)系報道較少。本文對75例產(chǎn)婦采用等比重布比卡因麻醉方式取得良好的麻醉效果，對不同體位進(jìn)行效果分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月-2019年1月選擇本院婦產(chǎn)科采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠的75例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前依照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評估標(biāo)準(zhǔn)(ASA)，分級為Ⅰ-III級產(chǎn)婦；②單胎妊娠；③年齡18～40歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～35kg/m2，孕周≥36周；④無心臟病、肝腎功能異常，手術(shù)耐受良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)程已經(jīng)開始；②胎膜早破；③多次妊娠；④伴有妊娠期糖尿病或其他代謝謝疾??；⑤妊娠高血壓或并發(fā)癥；⑥先天性解剖異常。本研究報請倫理委員會審核通過，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉藥品比重使用HTY-120G高精度液體比重儀(泰州市衡鑫儀器設(shè)備有限公司)使用0.75%鹽酸布比卡因注射液，劑量100mg(上海禾豐制藥有限公司,5ml:375mg)，比重為1.007，符合等比重要求，屬于等比重布比卡因。

1.2.2麻醉方式采用隨機(jī)數(shù)字法按照術(shù)中產(chǎn)婦體位的不同[3]分為I組、II組和III組，分別采用仰臥位、頭低足高5°和頭低足高10°臥位。3組產(chǎn)婦術(shù)前8h禁食，常規(guī)吸氧并建立靜脈通路輸注復(fù)方乳酸鈉林格注射液(上海百特)；及時給予500ml乳酸鈉林格注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司)和琥珀酰明膠注射液[貝朗醫(yī)療(蘇州)有限公司]擴(kuò)容，迅速連接心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞，CM-36131756)，對產(chǎn)婦心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(EKG)、動脈血氧飽和度(SPO2)進(jìn)行實時監(jiān)測，采用面罩給氧(流量5L/min)；取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，做好麻醉準(zhǔn)備，穿刺點在L3-L4椎間隙，18G硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后，引導(dǎo)脊麻針(25G)繼續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，退出針芯，說明穿刺針已經(jīng)到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，空氣排凈有腦脊液流出后，隨即接上述0.75%鹽酸布比卡因注射液的注射器，將脊麻針向頭端傾斜，調(diào)整麻藥進(jìn)量，調(diào)整注射泵，保持在2ml/15s，持續(xù)15s向蛛網(wǎng)膜下隙注入麻醉藥液，退出針內(nèi)針，向頭端置入并固定3～4cm硬膜外導(dǎo)管并固定。完成上述操作后調(diào)整手術(shù)床進(jìn)行不同體外干預(yù)，I組恢復(fù)仰臥位，II組取頭低腳高臥位5°，III組產(chǎn)婦采用頭低腳高10°，麻醉成功10min后恢復(fù)手術(shù)床角度；在蛛網(wǎng)膜下腔給藥10min期間，分別于第2min、4min和第10min詳細(xì)記錄生命體征，用針刺法和溫度感覺測定麻醉阻滯平面高度，用Bromage評分法詳細(xì)記錄運動阻滯情況。當(dāng)麻醉到達(dá)T6平面后，符合手術(shù)需求行剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉不成功者使用2%利多卡因硬膜外注射行補(bǔ)救麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]制定觀察指標(biāo)：①基本情況，年齡、身高、體重、腦脊液在穿刺成功至流出時間等；②麻醉平面，產(chǎn)婦麻醉后感覺阻滯的絕對和相對平面并對比；③不良反應(yīng)和并發(fā)癥，詳細(xì)記錄術(shù)中出現(xiàn)的低血壓、心動過緩、惡心、頭痛、胸悶等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，配對資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況

兩組年齡、BMI和孕周等比較無差異(P>0.05)。而腦脊液流出時間II組和III組短于I組(P<0.05)。見表1。

2.2 各組給藥后感覺阻滯相對平面和絕對平面對比

III組產(chǎn)婦的絕對平面(T7±1.21)和相對平面(T5±1.38)均高于II組(T8±1.56、T6±1.35)和I組(T8±1.32、T6±1.04)(P<0.05)。

表1 各組產(chǎn)婦一般情況比較

*與I組比較P<0.05

2.3 麻醉效果

3組麻醉前及麻醉后2min、4min、10min的血流動力學(xué)指標(biāo)比較無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

各組不良反應(yīng)發(fā)生(7.3%、4.9%、7.3%)和血管活性藥物使用(均各1例)均無差異(P>0.05)。

表2 各組產(chǎn)婦麻醉效果比較

3 討論

剖宮產(chǎn)通常屬急診手術(shù)，采用最為有效和便捷的麻醉方式，對手術(shù)進(jìn)行十分重要[6]。目前，腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)被婦產(chǎn)科公認(rèn)為最有效便捷的麻醉手段[7-8]。具有操作簡單方便、阻滯時間短、阻滯效果好、麻醉成功率高等特點，且可有效縮減少麻藥用量，產(chǎn)婦不會發(fā)生麻藥中毒事件，更不會對胎兒產(chǎn)生麻醉效果[9-11]。但產(chǎn)科鎮(zhèn)痛藥物仍存在著自身不足[12-13]，需選擇合適的麻醉藥物及劑量。目前在學(xué)術(shù)界針對腰硬聯(lián)合麻醉使用對比腦脊液比重大的重比重腰麻藥液使用報道較多。重比重腰麻藥液可以更好的對阻滯平面高度有效評估，但易引起產(chǎn)婦神經(jīng)損傷，發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥的可能性更大，為此筆者設(shè)計了本次應(yīng)用等比重麻醉藥液。布比卡因在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果已有證實[14]。有研究顯示[15]，相等藥量和濃度的等比重布比卡因和重比重布比卡因在腰麻過程中的感覺阻滯起效時間和維持時間與運動阻滯效果類似。這也為本次研究提供了理論依據(jù)。

關(guān)于體位的選擇，我們發(fā)現(xiàn)孕婦在采用頭低足高位時，其腦硬膜外充血減輕，有利于穿刺針進(jìn)入，避免了可能出現(xiàn)的血管損傷，對剖宮產(chǎn)更有意義。此時孕婦的回心血量將由于體位的關(guān)系增加，同時也增加了心輸出量，對可能存在的麻醉不良反應(yīng)包括低血壓、血管擴(kuò)張等有抵消作用[16]。

本研究使用等比重布比卡因的腰硬聯(lián)合麻醉方式后，把L3～L4椎間隙作為穿刺點，在麻醉完成后通過調(diào)整不同體位，包括仰臥位，頭低腳高5°和頭低腳高10°，3種體位組收縮壓、舒張壓、心率等血流動力指標(biāo)無差異；麻醉的絕對平面和相對平面比較，III組最高，提示頭低腳高位置角度更大的孕婦可達(dá)到更高的麻醉阻滯平面。這可能是因為可使藥液進(jìn)入更充分，避免恢復(fù)仰臥位期間所發(fā)生的麻醉平面延遲，減少麻醉平面過低的發(fā)生率；腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)過程中所發(fā)生的低血壓、呼吸困難、胸悶、惡心、心動過緩、牽拉反應(yīng)等并發(fā)癥，可能是因為交感神經(jīng)被麻醉藥品阻滯后，外周血管擴(kuò)張，回心血量不足導(dǎo)致的。3種體位組中不良反應(yīng)和血管活性藥物的使用未見差異，說明采取頭低腳高體位并不增加并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在頭低足高位下，等比重布比卡因行腰硬聯(lián)合麻醉可取得較好的麻醉效果，且孕婦在頭低腳高10°體位時效果更佳，低麻醉平面現(xiàn)象不會發(fā)生，很少影響產(chǎn)婦血流動力學(xué)，使手術(shù)安全性得到提高。