血漿氮末端腦利鈉肽前體檢測在左向右分流型先天性心臟病嬰兒合并肺炎時的臨床意義

趙勝，江榮，張慧

左向右分流型先天性心臟病是嬰兒期最常見的先天性心臟病(CHD)類型，包括室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動脈導管未閉(PDA)、房室隔缺損(AVSD)等。由于心臟畸形的存在，使得病兒心臟負擔加重，易于出現(xiàn)心力衰竭(心衰)，加重病情。腦利鈉肽(BNP)是因心室壓力負荷和容量負荷超重，由心室肌分泌的神經(jīng)激素，心衰時明顯升高，并已經(jīng)作為心衰的標志物應用于臨床。本文以與BNP具有相同臨床意義的N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)作為檢測指標，研究其在嬰兒期左向右分流型CHD合并肺炎時的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省兒童醫(yī)院心內(nèi)科2015年2月至2016年4月收治的45例患左向右分流型CHD且均合并肺炎嬰兒(年齡1～12個月，平均4.48個月)，其中男24例，女21例；另選取同期兒?？平】刁w檢嬰兒12例(年齡1～12個月，平均6.03個月)作為正常對照組，其中男8例，女4例。45例CHD嬰兒均經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖確診，病種為VSD、ASD、PDA，完全性房室隔缺損(CAVSD)、完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，征得病兒家長同意并簽署知情同意書。

1.2 方法所有入選病兒均有咳嗽、部分病兒有喘息及發(fā)熱等癥狀，肺部均可聞及細濕啰音，符合肺炎診斷標準，均給予抗感染、霧化吸入化痰、激素和/或氣道解痙劑治療，部分重癥病兒還使用了靜脈用丙種球蛋白、紅細胞懸液治療。入院1 h內(nèi)建立靜脈輸液通道時，采集微量靜脈血0.15 mL，滴入腦利鈉肽前體檢測卡，之后插入羅氏心臟標志物檢測儀(cobas h 232)進行NT-proBNP檢測，同時進行改良Ross評分記錄，肺炎治愈或好轉(zhuǎn)(咳嗽僅偶然發(fā)生，肺部體征陰性)后，于出院前再次檢測NT-proBNP和改良Ross評分記錄。

根據(jù)改良Ross評分結(jié)果，將入院時和出院時嬰兒心功能分為四級，即無心衰(0～2分)，輕度心衰(3～6分)，中度心衰(7～9分)，重度心衰(10～12分)。根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)異常數(shù)量和種類分為單一畸形(僅有VSD、ASD、PDA之一者)，復合/復雜畸形(包括VSD、ASD、PDA中兩種及以上者，CAVSD和TAPVC之一者)。

2 結(jié)果

1例放棄治療自動出院，1例死亡均為復合/復雜畸形嬰兒。余43例均肺炎治愈或好轉(zhuǎn)出院。涉及出院時數(shù)據(jù)處理，剔除自動出院者和死亡病例。

2.1 NT-proBNP在各級心衰嬰兒和心臟結(jié)構(gòu)單一或復合畸形時的變化入院時，無心衰組15例，輕度心衰組13例，中度心衰組13例，重度心衰組4例，單一畸形嬰兒21例、復合/復雜畸形嬰兒24例。輕、中、重度組心衰嬰兒的lgNT-proBN水平高于對照組和無心衰嬰兒，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，且重度組心衰嬰兒高于中度心衰嬰兒，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)，雖然無心衰組和中度心衰組分別高于對照組和輕度心衰組，但差異無統(tǒng)計學意義(無心衰 比 對照組，P=0.101；重度心衰 比 輕度心衰，P=0.057)。復合/復雜嬰兒出現(xiàn)不同程度心衰人數(shù)多于單一畸形嬰兒，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。出院時，無心衰組37例，輕度心衰組6例，無中度及重度心衰嬰兒。輕度心衰組lgNT-proBN水平高于對照組和無心衰組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P=0.001)，輕度心衰組嬰兒均為復合/復雜畸形，見表2。

表1 入院時各級心衰嬰兒NT-proBNP和心臟結(jié)構(gòu)異常情況比較

注：—表示此項無數(shù)據(jù)；與對照組相比aP<0.01;與無心衰相比bP<0.01;與中度心衰相比cP<0.05

表2 出院時各級心衰嬰兒NT-proBNP和心臟結(jié)構(gòu)異常情況

注： —表示此項無數(shù)據(jù)；與對照組相比aP<0.01,與無心衰相比bP<0.01

2.2 NT-proBNP和改良Ross評分相關(guān)分析NT-proBNP數(shù)值和改良Ross評分分值在入院時和出院時均呈正相關(guān)(均為P<0.001)，見表3。

表3 入院時和出院時NT-proBNP和改良Ross評分相關(guān)分析

3 討論

B型腦利鈉肽前體(proBNP)是心臟為彌補收縮無力而增大，心腔壁被拉伸時由心臟釋放入血液的化學物質(zhì)，其裂解為等分子量的BNP和NT-proBNP，BNP進入血液循環(huán)后，具有排鈉、利尿、血管舒張、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等生物學效應，但半衰期短，僅有20 min，NT-proBNP雖無生物活性，但半衰期長，為60～120 min，臨床意義兩者相同，但后者受時間因素影響小，可能更利于檢測操作。proBNP在心室負荷和室壁張力增大時大量合成與分泌，目前已作為心衰的診斷標志物而應用于臨床。BNP和NT-proBNP還可作為一種判斷預后的獨立性指標應用于無論有無癥狀的心衰、冠心病、先天性心臟病、肺動脈高壓及瓣膜疾病的病人中[1-3]。BNP具有隨年齡變化的特點，BNP出生后1～4 d其水平有著升高之勢，患有CHD者在出生4 d以后穩(wěn)定于較高水平，無心臟病的嬰兒則明顯下降[4]，處于自新生兒期至青春期各年齡增長階段中的健康小兒，NT-proBNP均呈現(xiàn)出隨年齡階段的增長而下降的趨勢[5]。CHD是小兒心血管疾病中主要病種，CHD由于其存在的解剖結(jié)構(gòu)異常，而使心室出現(xiàn)容量和/或壓力超負荷，導致BNP分泌。有人將CHD分為左室容量超負荷組(包括VSD、PDA及動脈單干)；左室壓力超負荷組(包括主動脈縮窄及主動脈瓣狹窄)；右室容量超負荷組(包括ASD、埃勃斯坦畸形)；右室壓力超負荷組(包括法洛氏四聯(lián)征、肺動脈瓣狹窄)以及雙心室容量超負荷組(包括大動脈轉(zhuǎn)位、艾森門格綜合征)五組，并與無心臟疾病的兒童進行比較研究，發(fā)現(xiàn)各CHD組病兒的BNP水平明顯高于對照組，而各CHD組之間差異無統(tǒng)計學意義[6]。感染性疾病中，可能因為炎性因子等作用，造成心肌損害，進而引起B(yǎng)NP分泌異常，使得NT-proBNP可成為預測一些重癥感染性疾病轉(zhuǎn)歸的指標[7-8]。

左向右分流型CHD是CHD中最常見的類型，容易罹患肺炎和/或心衰而就診，嚴重影響小兒健康。有研究顯示血漿BNP水平與左向右分流型CHD病兒心功能密切相關(guān)，是評價心功能的有效指標，是診斷左向右分流型CHD病兒早期心衰和無癥狀心衰的敏感指標[9]。這類疾病中以單一畸形為最多，在一項以患VSD的嬰幼兒研究中發(fā)現(xiàn)，無心衰BNP和NT-proBNP也是升高的，認為與VSD導致的右心室壓力增加進而導致血流反向流動有關(guān)[10]。本研究顯示NT-proBNP與改良Ross評分呈正相關(guān)，其濃度在各級心衰嬰兒變化亦呈現(xiàn)出逐級遞增之勢，符合已發(fā)現(xiàn)的變化規(guī)律。入院和出院時的無心衰嬰兒的lg(NT-proBNP)數(shù)值均高于對照組的水平，但差異無統(tǒng)計學意義，可能由于本研究納入的疾病不僅僅是VSD還有其他類型左向右分流型CHD，造成了lg(NT-proBNP)雖較無CHD的對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義，故而不同于卻又似支持文獻[10]的結(jié)果。CHD病兒合并肺炎出現(xiàn)心衰時，BNP濃度明顯高于未出現(xiàn)心衰的病兒，故BNP可以作為CHD合并肺炎出現(xiàn)心衰的診斷指標[11]。臨床上經(jīng)常可以見到VSD、ASD和PDA中，兩或三種畸形并存的復合型左向右分流型CHD，以及少量CAVSD和肺靜脈異位引流等結(jié)構(gòu)復雜的左向右分流型CHD，使得血流動力學變化較單一畸形復雜，本研究顯示這部分嬰兒在出現(xiàn)心衰時，尤其中、重度心衰中的構(gòu)成比明顯高于單一畸形的嬰兒，出院時心衰未完全糾治的比例亦高于單一畸形嬰兒，提示這部分嬰兒合并肺炎時易合并心衰，且較單一畸形者難以治愈。左向右分流型CHD由于其血流動力學特點，而存在心臟左室或右室負荷的增加，從而使血液中BNP或NT-proBNP增加，無論出現(xiàn)心衰與否其水平都會高于無CHD嬰兒，本研究亦顯示出如此變化趨勢。但目前亦有不同結(jié)果的報道，有研究顯示在患肺炎但不伴心衰的左向右分流型CHD并不引起B(yǎng)NP的分泌增加[12]。有學者[13]認為盡管BNP和NT-proBNP可以作為反映心衰程度指標，但大多數(shù)文獻顯示其波動范圍較大，目前并無統(tǒng)一的數(shù)值作為心衰診斷的標準，故臨床操作中仍應個體化對待。本研究支持這一觀點，因為在各級心衰嬰兒間數(shù)值存在著較大的交叉區(qū)域，雖然NT-proBNP總體上與心衰程度呈正相關(guān)，但欲對某個體嬰兒心衰程度做出更為準確的判斷，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、Ross評分等綜合進行。

綜上所述，NT-proBNP可以反映左向右分流型CHD嬰兒心力衰竭的嚴重程度，復合或復雜型左向右分流型CHD嬰兒患肺炎時更易出現(xiàn)嚴重心衰。