TAMIS與傳統(tǒng)術(shù)式治療直腸腫瘤效果的臨床對比研究

宋志崗 劉 帥 連彥軍 薛志廣 宋炳輝

直腸腫瘤是常見的消化道腫瘤，發(fā)生率僅次于胃癌和食道癌，在我國的發(fā)生率也逐年上升[1，2]。我國直腸腫瘤存在自身的流行病學特點，表現(xiàn)為青年人比例高、低位所占比例高等[3，4]。當前對于直腸腫瘤的治療主張合理的綜合治療，其中手術(shù)切除仍然是直腸腫瘤主要的有效治療方法，不過直腸中、上段腫瘤的治療一直是一個難題[5，6]。傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術(shù)只能對距離肛門6cm 以內(nèi)的病變進行治療，中上段直腸病變距離肛門較遠，傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)無法操作[7]。經(jīng)纖維內(nèi)鏡切除手術(shù)只能對較表淺病變進行黏膜或黏膜下切除，切除的組織破碎不完整，不能實施腸壁全層切除。經(jīng)肛門微創(chuàng)治療直腸腫瘤(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除和根治手術(shù)，一種經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(不需經(jīng)腹，體表無切口)，提供了優(yōu)良的腫瘤暴露視野[8～10]。TAMIS適用于距肛門12cm 以下的內(nèi)鏡不能切除的直腸腺瘤及早期直腸癌，具有創(chuàng)傷小、花費低、并發(fā)癥小、恢復快的優(yōu)勢[11，12]。TAMIS 目前只在國內(nèi)少數(shù)大型醫(yī)院進行實驗性開展。本研究收集在邢臺市第三醫(yī)院住院接受直腸腫瘤局部切除的患者100 例，比較TAMIS與傳統(tǒng)術(shù)式治療直腸腫瘤的臨床治療效果，希望為推廣使用TAMIS提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象:收集2016年1月～2017年9月在邢臺市第三醫(yī)院住院接受直腸腫瘤局部切除的患者100例。(1)納入標準：患者與家屬知情同意本研究；術(shù)前檢查確認為腫瘤據(jù)肛緣12cm以內(nèi)的直腸腺瘤或早期直腸癌；早期直腸癌經(jīng)超聲內(nèi)鏡確定位于黏膜層或黏膜下層，腫物基底寬度<1/2直腸管徑；前胸片、腹部CT 提示直腸癌無遠處轉(zhuǎn)移；具有手術(shù)治療指征；所有患者全身基礎(chǔ)狀態(tài)良好，未合并嚴重心臟、肺組織等器質(zhì)性疾?。谎芯康玫结t(yī)院醫(yī)學倫理學委員會的批準。(2)排除標準：多發(fā)性腫瘤；妊娠與哺乳期婦女；腸周組織受侵、明顯淋巴結(jié)腫大或遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組與對照組各50例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、病理類型、臨床分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.手術(shù)方法:觀察組行TAMIS 術(shù)式治療，對照組行傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。常規(guī)腸道準備，選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，體位采取截石位或折刀位，消毒鋪單后擴肛3 指，置入單孔多通道器械，調(diào)節(jié)氣腹機維持二氧化碳壓力12mmHg，經(jīng)套管置入腹腔鏡鏡頭，沿腫物邊緣切除腫物(圖1)，將切緣及基底部送術(shù)中冷凍；傳統(tǒng)經(jīng)肛門直腸腫物切除，擴肛后沿腫物邊緣切除腫物，將切緣及基底部送術(shù)中冷凍。直腸腺瘤采取黏膜下切除，早期直腸癌可切除腸壁全層，并縫合創(chuàng)面(圖2)。

圖1 定位病灶，并用電刀將腫瘤完整切除

圖2 用倒刺線縫合切口

3.觀察指標：記錄兩組的腫瘤位置與標本切緣陰性率；記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間與術(shù)后胃腸道恢復時間等；記錄兩組術(shù)后尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥情況；所有患者隨訪至今，記錄兩組的無病生存率與總生存率。

結(jié) 果

1.腫瘤位置與標本切緣陰性率比較：兩組患者術(shù)后病理標本的切緣均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞殘留，標本切緣陰性率均為100%。觀察組腫瘤距肛門距離平均為7.83±3.61cm，對照組為3.94±1.33cm，觀察組多于對照組(t=9.834,P<0.05)。

2.圍手術(shù)指標比較：兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后住院時間與術(shù)后胃腸道恢復時間低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標比較

3.并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后1個月的尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，對照組為20.0%，觀察組低于對照組(χ2=8.763,P<0.05),詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

4.生存情況比較：通過門診與電話隨訪，隨訪截止時間為2018年1月，所有患者都得到了隨訪，兩組的無病生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組隨訪生存率Kaplan-Meier法分析比較[n(%)]

討 論

目前，直腸腫瘤的檢出率越來越高，根治性切除手術(shù)為早期診治直腸腫瘤的方法，但是手術(shù)范圍比較大，對于患者的創(chuàng)傷也比較大[13]。直腸腫瘤是經(jīng)肛門手術(shù)的適應證，但傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)只能對距離肛門6cm以內(nèi)的病變進行治療，中、上段直腸病變距離肛門較遠，已經(jīng)超越了經(jīng)肛手術(shù)能及的極限，因此，對于中、上段直腸腫瘤治療往往只能通過腸鏡進行黏膜或黏膜下切除，但切除的組織破碎不完整，而且不能實施腸壁全層切除，僅適用于直腸良性腺瘤，也容易導致患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高、住院花費相應也較高，患者的恢復時間和住院時間較長。

TAMIS是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除和根治手術(shù)一種經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)[14]。其操作原理與經(jīng)肛門內(nèi)鏡切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)術(shù)式類似，主要適用于中遠段直腸早期癌、內(nèi)鏡不能切除的直腸腺瘤，具有根治性好，恢復快的優(yōu)勢[15,16]。TAMIS手術(shù)不但可以用于治療直腸良性腫瘤、早期直腸癌、黏膜下腫瘤，還可以用于部分全身合并癥較多無法耐受大手術(shù)的進展期直腸癌，以及直腸狹窄、吻合口瘺、直腸陰道瘺等疾病的治療。

本研究顯示兩組患者術(shù)后病理標本的切緣均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞殘留，標本切緣陰性率均為100%。觀察組腫瘤距肛門距離平均為7.83±3.61cm，對照組為3.94±1.33cm，觀察組多于對照組。從機制上分析，對照組患者的術(shù)中病灶暴露差，特別是手術(shù)器械的觸及范圍被限制于直腸中下段，導致直腸上段的腫瘤多需經(jīng)腹切除，不利于術(shù)后康復[17]。而TAMIS可清晰探查直腸各處甚至乙狀結(jié)腸下段，使得距離肛門較遠的腫瘤也得以在鏡下準確切除，可避免腸段切除吻合[18]。

目前直腸腫瘤患者較多，多采用傳統(tǒng)經(jīng)直腸腫瘤切除或經(jīng)腹切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，尤其傳統(tǒng)經(jīng)肛門切除操作空間小，容易導致出血等[19]。本研究顯示兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術(shù)后住院時間與術(shù)后胃腸道恢復時間低于對照組。觀察組術(shù)后1個月的尿潴留、出血、切口裂開、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，對照組為20.0%，觀察組低于對照組，表明TAMIS的應用能促進患者康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。特別是TAMIS不必購買昂貴的TEM手術(shù)器械，具有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)療機構(gòu)均可開展，若熟練掌握此項技術(shù)并日益完善，使經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)野更廣闊，操作更精確，可逐步應用于直腸腺瘤、早期直腸癌、性質(zhì)不明確的直腸腫瘤或黏膜病變，甚至可應用于直腸癌全系膜切除[20，21]。也有研究表明TAMIS可能并不是對全段的直腸腫瘤都適用，對于距肛門20cm以上的腫瘤無法充分暴露和觀察，可能會影響手術(shù)的正常操作[22]。

直腸腫瘤的術(shù)后療效也可受病例選擇、腫瘤分期、是否接受輔助放療化療以及隨訪時間的影響[23]。TAMIS術(shù)就是利用腹腔鏡器械和攝像頭，視野清晰,經(jīng)肛門局部完整地切除直腸腫瘤，全層切除，再進行全層縫合,具有創(chuàng)傷小、恢復快，不影響術(shù)后肛門排便功能等優(yōu)點。本研究顯示所有患者都得到隨訪，兩組的無病生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。主要在于TAMIS提供了優(yōu)良的腫瘤暴露視野，允許對距肛緣更遠的直腸腫瘤行更準確的切除。TAMIS還可以用于環(huán)腸腔病變的節(jié)段性切除和吻合，也拓寬了TAMIS的手術(shù)適應證。不過在手術(shù)中，需要術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及配套設備；選擇適合的二氧化碳氣壓，既能良好暴露，有不至于使結(jié)腸過度膨脹。沿腫物邊緣0.5～1.0cm 切除腫物，創(chuàng)面精細縫合及止血。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)術(shù)式，TAMIS與治療直腸腫瘤效果可將直腸中下段腫瘤的局部切除，腫瘤切除切緣陽性率低，能促進患者康復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且不會增加患者的病死率。