健康行為理論的應(yīng)用研究＊

楊 燕，王傳池，熊 婕，彭 錦＊＊，胡鏡清

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

慢性病是全球的一個重要公共衛(wèi)生問題，是全球致死和致殘的首位原因，導(dǎo)致了全球疾病負(fù)擔(dān)加重。我國居民健康也同樣面臨著慢性病的威脅，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）》顯示，慢性病作為一種非傳染性疾病，其致死率已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%。不合理膳食、吸煙、飲酒和身體活動不足等不良生活方式行為是慢性病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素[1]。鑒于慢性病的流行，有效轉(zhuǎn)變危害健康的行為是當(dāng)今世界面臨的重大挑戰(zhàn)。

健康行為（health behavior）是指維持、恢復(fù)和增進(jìn)健康有關(guān)的個人品質(zhì)（如信念、期望、動機(jī)、價值、認(rèn)知等認(rèn)知因素），個體特證（包括情感、情緒）和外在行為表現(xiàn)、活動以及習(xí)慣[2,3]。鑒于健康行為的復(fù)雜性，它受到遺傳、心理、自然與社會環(huán)境等眾多因素的影響，實(shí)踐證明我們應(yīng)該在理論指導(dǎo)下進(jìn)行健康行為研究。國外研究證實(shí)，基于理論的健康行為干預(yù)比沒有理論基礎(chǔ)的干預(yù)更有效[4]，且健康行為理論對健康行為的預(yù)測和干預(yù)起到了極其重要的作用，有效的行為預(yù)測干預(yù)必須建立在相應(yīng)的理論基礎(chǔ)之上[5]。因此，以理論為指導(dǎo)的健康行為研究思維和干預(yù)策略越來越受到重視。為了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，本文對健康行為理論應(yīng)用研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為健康行為理論的進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供可資借鑒之依據(jù)。

表1 71篇文獻(xiàn)健康行為理論應(yīng)用情況

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫以及相應(yīng)的檢索式為：CNKI數(shù)據(jù)庫：SU=‘健康行為'AND TI=(‘理論'+‘理念'+‘模型'+‘模式')；WANFANG數(shù)據(jù)庫：主題:(健康行為)*題名:(理論+理念+模型+模式)；VIP數(shù)據(jù)庫：R=健康行為*(T=(理論+理念+模型+模式))。文獻(xiàn)檢索日期限定為2015-2017年發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型限定為期刊論文。文獻(xiàn)檢索時間為2017年11月22日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入關(guān)于健康行為理論應(yīng)用研究文獻(xiàn)。排除以下文獻(xiàn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；研究主題與健康行為理論應(yīng)用研究無關(guān)的文獻(xiàn)；健康行為理論相關(guān)綜述文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)處理方法

使用Excel 2010版對搜集并整理好的文獻(xiàn)進(jìn)行處理和錄入，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，然后將文獻(xiàn)的題目、研究疾病、研究病例數(shù)、研究方法、研究周期、效果評價指標(biāo)等資料輸入到數(shù)據(jù)庫中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0軟件建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，對其中的健康行為理論、關(guān)鍵詞、研究對象、研究目的、研究方法、病例數(shù)、研究周期、效果評價指標(biāo)等情況進(jìn)行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1 數(shù)據(jù)庫中健康行為理論應(yīng)用研究相關(guān)文獻(xiàn)的檢索結(jié)果

通過以上步驟對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、納入和排除后，共得到71篇關(guān)于健康行為理論應(yīng)用研究的文獻(xiàn)，檢索過程及最終納入分析的文獻(xiàn)（圖1）。

2.2 健康行為理論應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.2.1 健康行為理論應(yīng)用情況

納入71篇文獻(xiàn)中，應(yīng)用的健康行為理論主要包括知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式、保護(hù)動機(jī)理論、自我效能理論、信息-動機(jī)-行為技巧模型、健康行為改變整合理論、健康行動過程取向理論、計劃行為理論、理性行為理論、社會學(xué)習(xí)理論11種。其中使用頻次排名前3的為知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論，分布為21篇（29.6%）、18篇（25.4%）、16篇（22.5%）（表1）。

2.2.2 研究目的及相應(yīng)研究方法、研究周期

納入文獻(xiàn)中研究目的主要為行為干預(yù)（67篇，94.4%）、行為解釋（2篇，2.8%）、行為預(yù)測（2篇，2.8%），可見各健康行為理論主要應(yīng)用于行為干預(yù)。行為干預(yù)多采用隨機(jī)對象研究及半隨機(jī)對照試驗(yàn)，分別占44篇（62.0%）、16篇（22.5%），行為解釋與行為預(yù)測采用橫斷面調(diào)查研究。納入的行為干預(yù)文獻(xiàn)研究周期平均6.08±3.11月，最長12個月，最短4天，其中20篇文獻(xiàn)未明確提及研究周期時長。研究目的為行為干預(yù)時多選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式等健康行為理論，行為解釋采用自我效能理論、社會學(xué)習(xí)理論，行為預(yù)測采用健康信念模式、保護(hù)動機(jī)理論。

表2 35篇文獻(xiàn)的效果評價指標(biāo)構(gòu)成情況

2.2.3 研究對象人群分類及使用相應(yīng)的健康行為理論構(gòu)成情況

納入71篇文獻(xiàn)研究例數(shù)共6158例，包括患病人群、健康人群、亞健康人群、患者家屬，分布占70.4%、19.7%、8.5%、1.4%。其中患病人群主要為慢病人群（30篇），包括冠心病、PCI術(shù)后、腦梗塞、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肺心病、COPD、哮喘等患者。納入文獻(xiàn)中研究對象為患病人群時多選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式等健康行為理論，健康人群以知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、自我效能理論為多，亞健康人群選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式，患者家屬則選用健康信念模式。

2.2.4 效果評價指標(biāo)構(gòu)成情況

納入文獻(xiàn)中明確有效果評價指標(biāo)的文獻(xiàn)共35篇（48.61%），其效果評價指標(biāo)主要有量表、替代指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)3大類，依次為68篇（72.3%）、12篇（12.8）、10篇（10.6）。量表包括健康行為、健康知識、健康信念、生活質(zhì)量、自我效能等指標(biāo)，替代指標(biāo)標(biāo)包括生理學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，結(jié)局指標(biāo)包括發(fā)生率、控制率、再住院率、復(fù)發(fā)率等（表2）。

3 討論

3.1 目前健康行為研究整體應(yīng)用理論較少，特別是在中醫(yī)藥領(lǐng)域尚未得到重視

由于行為對健康影響大、可干預(yù)性好、成本效率高等特點(diǎn)[6]，健康行為研究已在戒煙、戒酒、體育鍛煉、肥胖干預(yù)、不安全性行為等眾多領(lǐng)域得到應(yīng)用，并且健康行為干預(yù)成為健康管理的重要環(huán)節(jié)。而健康行為的研究需要以理論為指導(dǎo)開展，因?yàn)槭紫?，健康行為學(xué)是一門交叉學(xué)科，但主要起源或植根于社會學(xué)和行為學(xué)[7]，二者的核心概念均是以理論形式建構(gòu)的[7]；其次，健康行為理論能為選定影響因素、測定方法、病因結(jié)構(gòu)和路徑提供框架和指導(dǎo)，并在研究的設(shè)計、干預(yù)、評價等階段都具有很強(qiáng)的指導(dǎo)和利用價值，如Sharma和Romas具體闡述了7大好處[7]。然而，從研究結(jié)果可見目前國內(nèi)健康行為研究整體應(yīng)用理論不太多，納入文獻(xiàn)中涉及的健康行為理論僅11種，而國外應(yīng)用的健康行為理論多達(dá)60余種[8]。而且，納入文獻(xiàn)中未見有健康行為理論應(yīng)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行進(jìn)一步精確檢索發(fā)現(xiàn)：以檢索式（SU=‘中醫(yī)'AND SU=‘知信行'），檢索CNKI數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)26篇（不限定年限），未檢索到其他健康行為理論應(yīng)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)。以上說明目前健康行為理論在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用很少，僅見有知信行模式的應(yīng)用。

因此，我們應(yīng)加強(qiáng)在健康行為研究中的理論應(yīng)用，而且不能滿足于一些舊的理論，需不斷學(xué)習(xí)和引入國外研究的先進(jìn)成熟理論，再根據(jù)我國文化情境進(jìn)行合理應(yīng)用。中醫(yī)藥作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對慢性病的防治、調(diào)理有明顯的優(yōu)勢和作用，其治療方法種類繁多、內(nèi)容豐富、范圍廣泛、方法具體，涉及日常生活起居、情志調(diào)攝、飲食宜忌、自我保健、運(yùn)動養(yǎng)生、康復(fù)等，貫穿于促進(jìn)人們建立健康行為的各個方面。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就行為與健康的相關(guān)性有著經(jīng)典論述：“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！苯】敌袨槔碚摰膽?yīng)用充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，即通過改變健康行為預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展。有鑒于此，我們也應(yīng)加強(qiáng)健康行為理論在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用，除了知信行理論，也可引入如健康信念模式、跨理論模型等成熟理論，或根據(jù)中醫(yī)藥自身特色建立中醫(yī)健康行為理論，使各種健康行為得到強(qiáng)化，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在養(yǎng)生、保健、防治、康復(fù)等方面的優(yōu)勢，最終促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成。

3.2 健康行為理論的選擇應(yīng)考慮理論自身屬性、目標(biāo)人群特征及研究目的等因素

健康行為理論的應(yīng)用可以有效地改變?nèi)藗兊慕】敌袨?，增進(jìn)健康。目前，國際上已提出很多成熟的健康行為理論，而不同的健康行為理論適用于不同的實(shí)際情況。掌握相關(guān)健康行為理論的基本內(nèi)涵、優(yōu)缺點(diǎn)、應(yīng)用領(lǐng)域等，并比較不同健康行為理論之間的異同點(diǎn)是選擇合適理論的基礎(chǔ)。顧亞明等對國際上常用健康行為理論的基本觀點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)、應(yīng)用領(lǐng)域等進(jìn)行比較，包括社會認(rèn)知理論、健康信念模式、合理行動理論、計劃行為理論等[1]。而鑒于理論自身均存在缺陷，可將多種理論聯(lián)合使用，McKebzie JF提出聯(lián)合應(yīng)用多種理論的效果比應(yīng)用單一理論更有效[9]，并得到實(shí)證研究[10,11]。任何健康行為理論只能從某一角度來闡明事物和現(xiàn)象發(fā)生的規(guī)律，不要期望一種理論解決所有的問題，應(yīng)根據(jù)研究目標(biāo)將幾個理論系統(tǒng)地進(jìn)行整合，交互使用各種維度[6]。而本研究納入的文獻(xiàn)均采用單一健康行為理論，說明目前健康行為理論的聯(lián)合應(yīng)用研究較缺乏。

根據(jù)目標(biāo)人群的特征，健康行為理論可分為個體水平、人際水平、社區(qū)和群體水平等不同層次[8]。個體水平健康行為理論包括知信行模式、健康信念模式、行為分階段轉(zhuǎn)變理論、理性行為理論和計劃行為理論等；人際水平健康行為理論包括社會認(rèn)知理論、社會網(wǎng)絡(luò)與社會支持、緊張與應(yīng)對互動模式等；社區(qū)和群體水平健康行為理論有創(chuàng)新擴(kuò)散理論、社區(qū)組織和社區(qū)建設(shè)。納入文獻(xiàn)中使用的理論均為個體健康行為理論，人際水平、社區(qū)和群體水平健康行為理論報道較少。文獻(xiàn)中研究對象又有患病人群、亞健康人群、健康人群之分，不同健康水平人群面臨不同行為障礙，因此健康行為理論的選擇也應(yīng)該有所區(qū)別。納入文獻(xiàn)中研究對象為患病人群時多選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式等健康行為理論，健康人群以知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、自我效能理論為多，亞健康人群選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式，患者家屬則選用健康信念模式。關(guān)于不同健康水平人群選擇哪幾種健康行為理論較優(yōu)尚未有研究證實(shí)。另外，值得一提的是王玉靜等[12]應(yīng)用健康信念模式對腭裂患兒父母進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患兒采取有益健康行為，說明人際影響在部分人群如兒童、老人等的健康行為中占重要地位，這提示我們對于一些特殊人群的健康行為干預(yù)，可通過干預(yù)目標(biāo)人群的親屬、健康服務(wù)照顧者（如醫(yī)生、護(hù)士）等的行為間接改變目標(biāo)人群的健康行為。

另外，我們也應(yīng)根據(jù)研究目的的不同篩選合適的健康行為理論。Glanz等[13]認(rèn)為健康行為理論可分為解釋性和行為改變2種類型。如個體健康行為理論中解釋性理論模式包含知信行模式、行為意識理論、健康信心模式等，行為改變理論模型包括行為分階段轉(zhuǎn)變理論、自我效能理論等[10]。且Kaljee L等認(rèn)為健康行為理論具有行為預(yù)測作用[5]。納入文獻(xiàn)中健康行為理論主要應(yīng)用于行為干預(yù)，也有用于行為解釋及行為預(yù)測。研究目的為行為干預(yù)時多選用知信行模式、跨理論模型/行為分階段改變理論、健康信念模式等健康行為理論，行為解釋采用自我效能理論、社會學(xué)習(xí)理論，行為預(yù)測采用健康信念模式、保護(hù)動機(jī)理論。以上分類并非決對，有的理論兼有行為解釋和行為改變或行為預(yù)測功能，如賈立敏等[14]應(yīng)用健康信念模式干預(yù)急性冠脈綜合征患者取得良好效果，趙芳芳等[15]應(yīng)用健康信念模式預(yù)測2型糖尿病患者自我管理行為。另外，不同的研究目的所選用的研究方法也不同，研究結(jié)果中行為干預(yù)多采用隨機(jī)對照研究及半隨機(jī)對照研究，行為解釋與行為預(yù)測采用橫斷面調(diào)查研究。

3.3 健康行為理論的應(yīng)用應(yīng)注意合理選擇效果評價指標(biāo)

健康行為的復(fù)雜性特點(diǎn)決定其效果評價指標(biāo)應(yīng)是多維綜合的指標(biāo)體系，同時也是一個動態(tài)連續(xù)的評估過程。從表2可看出目前基于理論的健康行為干預(yù)效果評價是由多維度指標(biāo)構(gòu)成，包括量表、替代指標(biāo)、及結(jié)局指標(biāo)等。大部分評價指標(biāo)為量表，包括健康行為、健康知識、健康信念、生活質(zhì)量、自我效能等，多采用目前國際上通用的量表，或也有部分學(xué)者根據(jù)健康行為理論的維度自行研制符合中國社會文化背景的問卷。另外，有少量文獻(xiàn)中有應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生理指標(biāo)等替代指標(biāo)及再住院率、控制率、復(fù)發(fā)率等結(jié)局指標(biāo)，而文獻(xiàn)中使用的癥狀/體征指標(biāo)僅占4.3%。可見基于理論的健康行為干預(yù)效果評價指標(biāo)以量表為重，尤其對于健康行為改變（變化階段、依從性、行為頻次、行為改善等）的評價指標(biāo)，但也需要根據(jù)目標(biāo)人群的特點(diǎn)結(jié)合現(xiàn)代替代指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)等。此外，因健康行為的變化是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，因此其評價指標(biāo)體系應(yīng)是連續(xù)動態(tài)的。如PRECEDE-PROCEED模式、MATCH（multilevel approach to community health）模式等包括過程評價、影響評價和結(jié)果評價等3個部分[6]。過程評價主要包括干預(yù)計劃和程序的可操作性和有用性、干預(yù)措施的執(zhí)行度和質(zhì)量等；影響評價主要包括目標(biāo)群體的知識、態(tài)度、意識、技能，個體行為改變，社區(qū)和環(huán)境政策的影響因素變化等；結(jié)果評價主要包括長期行為改變、發(fā)病率和死亡率等指標(biāo)。綜上，鑒于健康行為的復(fù)雜性、連續(xù)性特點(diǎn)及健康行為理論目標(biāo)人群的多層次性，我們應(yīng)建立多層次、連續(xù)、多維的綜合效果評價指標(biāo)體系。同時，我們有必要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)評價其效果，為臨床提供可靠證據(jù)。