熱敏灸抑制膝骨關(guān)節(jié)炎急性痛慢性化的療效觀察

沈林林,蔡健,孫云廷,李熳

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熱敏灸抑制膝骨關(guān)節(jié)炎急性痛慢性化的療效觀察

沈林林1,蔡健1,孫云廷2,李熳3

(1.杭州市丁橋醫(yī)院,杭州 310021;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310005;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院,武漢 430030)

觀察熱敏灸抑制膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)急性痛慢性化的臨床療效。60例KOA患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。試驗(yàn)組采用熱敏灸治療,對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。比較兩組治療前、治療中、治療后視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分、彌漫性傷害抑制性控制(DNIC)、癥狀程度評(píng)分變化,并比較兩組臨床療效。試驗(yàn)組治療中和治療后VAS評(píng)分、癥狀程度評(píng)分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);治療后VAS評(píng)分、癥狀程度評(píng)分與治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);治療后DNIC與治療前和治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。對(duì)照組治療中和治療后VAS評(píng)分與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05,＜0.01);治療后癥狀程度評(píng)分與治療前和治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后DNIC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。試驗(yàn)組總有效率為93.3%,對(duì)照組為80.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。熱敏灸能修復(fù)KOA患者急性痛慢性化過(guò)程中受損的DNIC功能,從而阻止其急性痛的慢性化。

灸法;熱敏灸;骨關(guān)節(jié)炎,膝;疼痛;彌漫性傷害抑制性控制

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種以疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)變形為主要臨床表現(xiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)炎性疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痛”等范疇,病因病機(jī)多與肝腎不足、風(fēng)寒濕邪外侵有關(guān),是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎性疾病之一,好發(fā)于老年人群[1]。其發(fā)病率、致殘率較高,病程也較長(zhǎng),臨床上尚無(wú)滿意療法[2]。以往的臨床研究證實(shí),熱敏灸(thermo moxibustion)對(duì)急性疼痛有顯著的治療效果,但反復(fù)發(fā)作的急性疼痛常常會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?我們期望熱敏灸也能解決這一臨床難題。彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)功能是目前公認(rèn)的一項(xiàng)可以用來(lái)預(yù)測(cè)慢性疼痛發(fā)生率的可靠指標(biāo)。研究證明KOA患者的DNIC功能隨著慢性疼痛的發(fā)展會(huì)逐漸減弱[3]。本課題主要以中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù),采用熱敏灸療法治療KOA患者,以DNIC功能為主要指標(biāo)來(lái)探討熱敏灸抑制本病急性疼痛慢性化的機(jī)制,并與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的療效作對(duì)比。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2015年10月至2017年5月就診于杭州市中醫(yī)院針灸科門診或住院部,且符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①年齡≥50歲;②晨僵＜30 min;③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲;④膝部檢查顯示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無(wú)明顯滑膜升溫;⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有以上7項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50～75歲;③浮髕試驗(yàn)陰性;④膝關(guān)節(jié)區(qū)域(陰陵泉-陽(yáng)陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內(nèi))出現(xiàn)穴位熱敏;⑤在納入研究前1個(gè)月內(nèi)未接受其他藥物治療;⑥自愿參加治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者;②損傷性膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;③合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤膝關(guān)節(jié)周圍皮膚潰破或外傷患者;⑥不能堅(jiān)持整個(gè)療程或療程中出現(xiàn)不良反應(yīng),無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效觀察者;⑦過(guò)敏體質(zhì)并對(duì)艾灸過(guò)敏者及藥物不耐受者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組

在安靜的治療室內(nèi),室內(nèi)溫度保持在24～30℃,患者取仰臥位,充分暴露患膝關(guān)節(jié),采用江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為2.0 cm×20 cm的清艾條,點(diǎn)燃艾條后在患者膝關(guān)節(jié)周圍的血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉穴組成的區(qū)域內(nèi),距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當(dāng)患者感受到局部灸點(diǎn)發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱(或微熱)遠(yuǎn)部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱覺(jué)感(酸、脹、壓、重等)中的一種或一種以上時(shí),即在該處發(fā)生了腧穴熱敏化現(xiàn)象,該灸點(diǎn)即為熱敏化腧穴,發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)施灸,直到該穴的熱敏化現(xiàn)象消失(上限60 min)[5-6]。重復(fù)上述探查步驟,繼續(xù)探查此區(qū)域內(nèi)其他熱敏化腧穴并治療,10天為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,療程間隔2 d。

2.2 對(duì)照組

每隔1周向患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉溶液2 mL,共注射4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale, VAS)

在紙上畫一條10 cm長(zhǎng)的直線,其左端寫“無(wú)痛”,右端寫“劇痛”,線段中間每隔1 cm畫一個(gè)刻度?；颊叻謩e在治療前、中(熱敏灸治療10次后、藥物治療2周后)、后3個(gè)時(shí)間點(diǎn),于冷水浸泡健側(cè)手腕前后,在上面標(biāo)出一點(diǎn)表示當(dāng)時(shí)感受的膝蓋疼痛程度?！盁o(wú)痛”端至記號(hào)之間的長(zhǎng)度即為疼痛評(píng)分,分?jǐn)?shù)范圍為0～10分,VAS評(píng)分越高,患者的疼痛越劇烈[7]。分別于治療前、治療中和治療后進(jìn)行觀察。

3.1.2 彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)

患者先檢測(cè)患膝關(guān)節(jié)的VAS評(píng)分(VAS1),然后將患者的健側(cè)手(包括手腕)泡在10～12℃的冰水中1 min作為冷痛條件刺激,再測(cè)患者患膝的VAS評(píng)分(VAS2),根據(jù)公式DNIC=(VAS1－VAS2)/VAS1計(jì)算出DNIC[8-9]。分別于治療前、治療中和治療后進(jìn)行觀察。

3.1.3 癥狀程度評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10],按疼痛程度、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的特殊檢查等項(xiàng)目,分別在治療前、治療中、治療后就其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,總分18分。分別于治療前、治療中和治療后進(jìn)行觀察。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定。

臨床控制:癥狀消失,功能活動(dòng)正常,評(píng)分減少≥95%。

顯效:癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,能參加正常活動(dòng)和工作,評(píng)分減少70%～94%。

有效:疼痛基本消失,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常,參加活動(dòng)或工作能力有改善,評(píng)分減少30%～69%。

無(wú)效:癥狀與關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改善,評(píng)分減少≤30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析選用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、DNIC和癥狀程度評(píng)分比較

試驗(yàn)組治療中和治療后VAS評(píng)分、癥狀程度評(píng)分與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);治療后VAS評(píng)分、癥狀程度評(píng)分與治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);治療后DNIC與治療前和治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。對(duì)照組治療中和治療后VAS評(píng)分與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01);治療后癥狀程度評(píng)分與治療前和治療中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后DNIC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、DNIC和癥狀程度評(píng)分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與同組治療中比較3)＜0.01,4)＜0.05;與對(duì)照組比較5)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為93.3%,對(duì)照組為80.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎以患關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn),呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展,隨著疾病的進(jìn)展患者可因疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸下降,最終可能導(dǎo)致患者完全喪失運(yùn)動(dòng)能力,嚴(yán)重威脅老年人的生活質(zhì)量[11-14]。

法國(guó)的Le Bar教授發(fā)現(xiàn)作用在身體任何一個(gè)部位的傷害性刺激,可以抑制脊髓及三叉神經(jīng)尾側(cè)核會(huì)聚神經(jīng)元的傷害性反應(yīng),從而可以在身體任何其他區(qū)域觀察到鎮(zhèn)痛效應(yīng),這種效應(yīng)即為DNIC[15],它可能依據(jù) 的是“以痛止痛”的原理,反映的是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的功能[16]。既然DNIC功能反映的就是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的功能,筆者有理由認(rèn)為,DNIC功能逐漸減弱的過(guò)程,也就是急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化的過(guò)程。在此過(guò)程中如果能進(jìn)行外在干預(yù),可能會(huì)逆轉(zhuǎn)受損的DNIC功能,遏制急性痛向慢性痛的轉(zhuǎn)化。灸法對(duì)KOA患者療效顯著,它不僅無(wú)痛舒適、且不良反應(yīng)少,患者依從性高,但是施灸部位的選擇是灸法取效的關(guān)鍵。熱敏灸即是針對(duì)體表熱敏反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行懸灸,對(duì)KOA患者療效更佳[17-18]。最新一項(xiàng)Meta分析已經(jīng)證實(shí)了熱敏灸治療KOA的有效性和安全性[19]。本研究采用傳統(tǒng)熱敏灸療法與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射西藥玻璃酸鈉作對(duì)比,結(jié)果證實(shí)兩種療法均能改善KOA患者的疼痛、提高臨床療效,但熱敏灸可以逆轉(zhuǎn)本病受損的DNIC功能,進(jìn)一步阻止本病急性疼痛的慢性化,臨床療效更加顯著。

目前國(guó)內(nèi)外各種慢性疼痛患者的比率在逐年增長(zhǎng), DNIC功能作為一項(xiàng)可以預(yù)測(cè)慢性痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo),其在國(guó)內(nèi)外疼痛臨床治療中的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛,針灸改善其功能的機(jī)制探索及規(guī)律將是今后進(jìn)一步研究的方向。

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Observations on the Efficacy of Heat-sensitive Point Moxibustion in Inhibiting the Conversion of Acute into Chronic Pain in Knee Ostearthritis

-1,1,-2,3.

1.,310021,; 2.,310005,; 3.,430030,

To observe the clinical efficacy of heat-sensitive point moxibustion in inhibiting the conversion of acute into chronic pain in knee osteoarthritis (KOA).Sixty KOA patients were randomized to experiment and control groups, with 30 cases in each group. The experiment group received heat-sensitive point moxibustion and the control group, intraarticular injection of sodium hyaluronate. The Visual Analogue Scale (VAS) scores, diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) and the symptom severity scores were compared between the two groups before, during and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.In the experiment group, the VAS score and the symptom severity score had statistically significant differences during and after treatment compare with before (＜0.05,＜0.01) and after treatment compare with during (＜0.01); DNIC had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.01). In the experiment group, the VAS score had a statistically significant difference during and after treatment compare with before (＜0.01,＜0.05); the symptom severity score had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.05). There was a statistically significant post-treatment difference in DNIC between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was 93.3% in the experiment group and 80.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Heat-sensitive point moxibustion can restore impaired DNIC during the conversion of acute into chronic pain to stop the conversion in patients with knee osteoarthritis (KOA).

Moxibustion; Heat-sensitive point moxibustion; Osteoarthritis, knee; Pain; Diffuse noxious inhibitory controls

1005-0957(2019)05-0556-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0556

2018-12-09

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473768)

沈林林(1989—),女,住院醫(yī)師,碩士,Email:434454364@qq.com