通督調(diào)神針刺法對高血壓病患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度的影響

張利達，韓 為，張國慶，張 玲，張君宇，舒云峰，張笑顏

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥230061）

腦卒中是目前造成我國居民殘疾和死亡的第一原因，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全［1-2］。缺血性腦卒中作為腦卒中的一種類型，發(fā)病率占全部腦卒中患者的60%~80%［3］。研究證實高血壓是缺血性卒中的獨立危險因素，也是導(dǎo)致動脈硬化的重要原因之一［4］，而頸動脈內(nèi)-中膜厚度（Intima-media thickness，IMT）是反映全身動脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，IMT的升高同樣可以作為一項獨立危險因素預(yù)測卒中的發(fā)生，并且與年齡、高血壓等有明顯的相關(guān)性［5-6］。有研究表明，血壓水平與頸動脈IMT增厚及斑塊發(fā)生率呈明顯相關(guān)性，并且二者以疊加效應(yīng)提高了卒中的發(fā)病率［7］。因此在控制血壓的基礎(chǔ)上積極監(jiān)測和干預(yù)頸動脈IMT增厚對于降低缺血性腦卒中的發(fā)生有積極作用。

國內(nèi)外臨床和循證醫(yī)學(xué)研究表明，針灸對于中風(fēng)先兆、腦卒中后遺癥和并發(fā)癥的治療有良好的效果［8-9］。彩色多普勒超聲技術(shù)具有簡便、易操作、無創(chuàng)性等優(yōu)點，可觀察頸動脈IMT增厚的情況以及斑塊的形成、頸動脈狹窄程度和血流情況，有助于頸動脈狹窄的早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，對之后的治療、預(yù)后都有十分重要的臨床意義。因此，本研究基于彩色多普勒超聲技術(shù)探討針刺預(yù)處理對高血壓患者頸動脈IMT的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 50例高血壓病患者均為2017年1月-2018年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科住院患者。按患者就診的先后順序，采用隨機數(shù)表法將其隨機分為治療組（25例）和對照組（25例）。治療前兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國成人血脂異常防治指南》中與血脂異常相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在未使用降壓藥物的情況下，如非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg則診斷為高血壓。②年齡40~80歲；③患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②已發(fā)生腦卒中的患者；③有嚴(yán)重的合并癥，對本研究服用的藥物過敏，精神病患者和處于妊娠或哺乳期的婦女；④因病情危重，無法對本研究的有效性和安全性做出明確評價的患者；⑤因無法堅持課題治療方案或同時接受其他治療方案，影響療效觀察的患者。

1.1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) ①病人依從性差，療程開始后自行退出或研究者令其退出；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)疾病需要服用其他藥物；③不愿意接受CDFI復(fù)查。

1.1.5 觀察指標(biāo) 彩色多普勒超聲檢測。使用日本東芝SSD-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 Hz，由專人按同一標(biāo)準(zhǔn)進行檢測。取頸內(nèi)、頸外動脈起始段和頸總動脈的管腔-內(nèi)膜交界面與中膜-外膜交界面之間的最大距離的平均值作為頸動脈IMT，定義IMT≤1.0 mm為正常，1.0 mm1.2 mm為頸動脈斑塊形成［11］，記錄治療前后頸動脈 IMT。

血脂和血壓指標(biāo)。于治療開始前與結(jié)束后的次日晨空腹采集患者左側(cè)肘靜脈血5 mL，送檢TC、LDL-C、HDL-C和TG項目；在治療期間使用Omron HEM-7120電子血壓計監(jiān)測患者早晨（6點~7點）血壓，監(jiān)測SBP和DBP數(shù)值，記錄治療前第1次SBP、DBP數(shù)值與第2個療程結(jié)束后的SBP、DBP數(shù)值。

1.2 治療方法

所有患者納入試驗研究前，根據(jù)病情均予以中醫(yī)腦病科常規(guī)治療；針對腦卒中發(fā)生的危險因素以及預(yù)防原則，予以控制血壓、血脂等綜合治療。將患者的血壓、血脂控制在《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》建議的范圍以內(nèi)。

對照組予以中醫(yī)腦病科常規(guī)治療，口服苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)和喜，輝瑞制藥有限公司），5 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司），20 mg，1次/d；連續(xù)治療4 w為1個療程，共觀察2個療程。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以針刺治療。取穴為百會、頸夾脊、風(fēng)府、啞門、大椎、身柱、神道、至陽、命門、腰陽關(guān)［10］。本研究針灸針均為一次性使用無菌針灸針（規(guī)格：0.20 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm）。針刺部位皮膚采用醫(yī)用75%乙醇常規(guī)消毒后，無痛快速進針，針刺腰陽關(guān)、大椎時向上斜刺13~20 mm；針刺風(fēng)府穴、啞門穴時，針尖向下頜方向進針13~20 mm，不可向上深刺，避免刺入枕骨大孔傷及延髓；頸夾脊穴則向脊柱方向直刺13~20 mm；百會穴平刺；其他督脈穴位位于胸、腰椎者，可以直刺13~20 mm，不宜過深，以免誤傷脊髓。其他腧穴針刺手法參照“十二五”國家規(guī)劃教材新2版《針灸學(xué)》中的操作手法，配穴按補虛瀉實法操作，得氣后留針30 min。每周針刺6次，休息1 d繼續(xù)針刺，連續(xù)治療4 w為1個療程，療程間隔為3 d，針刺休息日及療程間隔期持續(xù)口服用藥，共觀察2個療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表述，計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布用M-W檢驗。等級計數(shù)資料用非參數(shù)檢驗或獨立樣本M-W檢驗，非等級計數(shù)資料用卡方檢驗。當(dāng)P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者IMT比較

兩組患者治療前頸動脈IMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)2個療程治療結(jié)束后，兩組患者頸動脈IMT值均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后與對照組比較治療組頸動脈IMT降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后IMT比較 （x±s）

2.2 治療后兩組患者血脂情況比較

治療前兩組患者TC、LDL-C、HDL-C和TG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者治療后TC和LDL-C水平較治療前明顯下降（P<0.05），治療組HDL-C較治療前明顯上升（P<0.05），TG水平較治療前明顯下降（P<0.05）。2個療程結(jié)束后，治療組TG水平與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者TC、LDLC、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療后TC、LDL-C、HDL-C和TG水平變化比較 （mmol/L，x±s）

2.3 治療后兩組患者血壓情況比較

治療前兩組患者血壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；治療后兩組患者SBP與DBP均較治療前下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療后血壓情況比較 （mmHg，x±s）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中風(fēng)的危險因素從血液成分改變、血管壁病變、血流動力學(xué)改變3個方面加以概括，而高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化均參與其中，監(jiān)測這3個指標(biāo)尤為重要。高血壓病是現(xiàn)代病名，根據(jù)疾病病程中出現(xiàn)的“眩暈”“頭痛”等臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)的“眩暈”“肝風(fēng)”“中風(fēng)”“頭痛”之屬。中醫(yī)認為高血壓病的病位主要在腦且與風(fēng)邪相關(guān)，這與現(xiàn)代研究的結(jié)論“高血壓病的重要靶器官是顱腦”相符合。中醫(yī)學(xué)認為腦的功能與各臟腑功能緊密相連，在經(jīng)脈循行上督脈同樣與五臟六腑有著直接或間接的絡(luò)屬和聯(lián)系。

基于督脈與腦的聯(lián)系，本研究采用我院張道宗主任醫(yī)師根據(jù)其數(shù)十年的行醫(yī)經(jīng)驗和臨床療效總結(jié)出的以針刺督脈腧穴為主治療疾病的“通督調(diào)神”針刺法，該法具有補髓健腦、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)神益氣的作用。督脈為陽脈之海，其脈氣與手、足陽經(jīng)相互交會、相互聯(lián)系，張道宗主任指出“病變在腦，首取督脈”。處方中取百會穴，其主頭風(fēng)、中風(fēng)，同時穴性屬陽，位于巔頂，為全身經(jīng)脈之氣匯聚之所，對于調(diào)節(jié)機體陰平陽秘具有重要作用。針之可激發(fā)經(jīng)氣，起到降壓作用，緩解高血壓病之眩暈、頭痛癥狀。大椎穴為振奮督脈陽氣的要穴，同時大椎穴身居高位，“高巔之上惟風(fēng)邪可達”，此穴為治風(fēng)之要穴，取之可奏“風(fēng)祛則靜，靜則安神”之功。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺法可以通過影響腦血管血流灌注［12］，顯著增加腦組織低灌注區(qū)的腦血流量［13］，發(fā)揮對卒中早期的預(yù)警作用［14］，降低缺血性腦卒中的發(fā)生［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺對血管運動有雙向調(diào)節(jié)作用，對高血脂和高血壓頸動脈粥樣硬化均有較好療效［16-18］，但其作用機制尚不明晰，需要借助現(xiàn)代技術(shù)進一步探討。

阿托伐他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶阻滯劑，可通過競爭性抑制HMG-CoA還原酶，使得肝內(nèi)膽固醇合成減少，降低血清內(nèi)膽固醇、脂蛋白水平，此藥還具有保護血管內(nèi)皮，防止粥樣硬化斑塊脫落的作用。苯磺酸氨氯地平是一種二氫吡啶類Ca2+阻滯劑，通過擴張血管，減緩腦血管痙攣，發(fā)揮降低血壓的作用。同時苯磺酸氨氯地平可影響脂類合成與代謝，預(yù)防血管平滑肌的遷移與增殖，抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)［19］。因此，本研究選用阿托伐他汀和苯磺酸氨氯地平作為基礎(chǔ)治療藥物和對照組藥物。

多普勒超聲技術(shù)是臨床中廣泛使用的一項無創(chuàng)性檢查，檢測指標(biāo)頸動脈IMT可反映全身動脈粥樣硬化的程度［20］。將多普勒超聲技術(shù)應(yīng)用到頸動脈斑塊的評估以及對無明顯臨床癥狀的中重度頸動脈狹窄患者的篩查，有利于預(yù)防腦血管意外的發(fā)生［21］?；诖耍狙芯坎捎脽o創(chuàng)性頸動脈超聲技術(shù)，動態(tài)、定量分析針刺對高血壓患者頸動脈IMT值的影響，以期通過觀察針刺對缺血性卒中高危因素的調(diào)節(jié)來探討針刺對缺血性卒中發(fā)生的預(yù)防作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺法聯(lián)合西藥比單純口服西藥能更有效降低高血壓病患者的血脂，且對于患者的血壓有一定的良性調(diào)節(jié)作用。通過觀察多普勒超聲結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺法可以降低頸動脈IMT，其療效優(yōu)于單純采用西藥治療的患者。

綜上所述，本研究基于“通督調(diào)神”理論，針刺督脈上的穴位，觀察針刺聯(lián)合西藥對頸動脈IMT、血壓和血脂的影響，證實了針刺聯(lián)合西藥具有更好縮小頸動脈IMT的作用，從而對針刺影響缺血性卒中發(fā)生的危險因素的作用有了深入的了解。由于本研究的治療療程較短，樣本總量較少，未能進一步觀察比較兩組患者卒中的發(fā)生情況，今后需要繼續(xù)完善和深入研究。