上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策效果評(píng)估
——以仁濟(jì)醫(yī)院為例

朱雯佳，蘇 懿，郭曉奎，張錄法，須捷平，鈕曉音*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200025;2.上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院，上海200030;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127)

仁濟(jì)醫(yī)院是上海開埠最早的西醫(yī)醫(yī)院，其早在1988年就開始了國(guó)家衛(wèi)生部要求的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)工作，成為上海首批開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期試點(diǎn)的醫(yī)院。2010年起，仁濟(jì)醫(yī)院根據(jù)上海市頒發(fā)的系列住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文件要求，大刀闊斧地展開了新一輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，并成為上海市招錄和培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)模最大和培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)最豐富的一所醫(yī)院，且其運(yùn)作的管理制度和培訓(xùn)模式在2012年還得到了衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)的表彰和推廣[1]。

一、對(duì)象與方法

以仁濟(jì)醫(yī)院自2010年起實(shí)施的社會(huì)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例進(jìn)行政策效果評(píng)估，在查閱大量文獻(xiàn)資料和咨詢相關(guān)專業(yè)人士的基礎(chǔ)上，訪談了仁濟(jì)醫(yī)院相關(guān)工作的管理人員，獲取了近年來仁濟(jì)醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，并對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院63名帶教老師和159名住培醫(yī)師進(jìn)行了有效的問卷調(diào)查。

根據(jù)政策效果評(píng)估理論，主要將政策目標(biāo)和實(shí)施對(duì)象相結(jié)合來對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的效果進(jìn)行評(píng)估[2]?！渡虾Ｊ凶≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》中的政策目標(biāo)是為本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師[3]。因此，本文從政策實(shí)施直接涉及的管理人員、帶教老師和受訓(xùn)醫(yī)師這三方利益相關(guān)者的視角出發(fā)展開評(píng)估[4]。

二、研究結(jié)果

(一)客觀情況調(diào)查研究。

1.管理制度及組織架構(gòu)。仁濟(jì)醫(yī)院自1988年開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)，經(jīng)過長(zhǎng)年的經(jīng)驗(yàn)累積已形成一套成熟的培訓(xùn)機(jī)制，而自2010年新政實(shí)行以來其招錄與培訓(xùn)住院醫(yī)師的規(guī)模也是上海市最大的，能接納如此大規(guī)模的學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院有條不紊地開展日常培訓(xùn)工作自有其一整套的的管理制度和組織架構(gòu)作為支撐，且因其有效可行的制度模式在2012年得到了原衛(wèi)生部的表彰和推廣。以下為仁濟(jì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理組織架構(gòu)，可見其管理制度完善，組織架構(gòu)明晰(見附圖)。

附圖 仁濟(jì)醫(yī)院住院醫(yī)師管理組織架構(gòu)[5]

2.招錄住培醫(yī)師情況。仁濟(jì)醫(yī)院招錄的住培醫(yī)師以985、211等重點(diǎn)高校的畢業(yè)生為主，且本科、碩士和博士畢業(yè)的生源結(jié)構(gòu)比例也逐年趨于平衡狀態(tài)，戶籍來自外省市的優(yōu)秀生源愿意留在上海參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的比例也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)(見表1)。

3.畢業(yè)后就業(yè)情況。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年限一般是根據(jù)學(xué)歷及招錄時(shí)的測(cè)試情況分別確定為1-3年不等，所以2011年仁濟(jì)醫(yī)院僅有1人完成培訓(xùn)并考核合格，但調(diào)查可見(見表2)，每年的就業(yè)率(包括升學(xué))均為100%，且絕大多數(shù)人選擇繼續(xù)留在上海工作或?qū)W習(xí)，而仁濟(jì)醫(yī)院將考核合格的住培醫(yī)師留在本院聘用的比重也呈逐年升高的趨勢(shì)，從一個(gè)側(cè)面反映出醫(yī)院對(duì)參加過本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后的住培醫(yī)師質(zhì)量的認(rèn)可，這一點(diǎn)也從對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院管理部門工作人員的訪談中得到了認(rèn)可。但完成培訓(xùn)后，住院醫(yī)師的就業(yè)目標(biāo)仍鎖定于以留在本院和本市其他三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院為主，愿去基層或外省市的人寥寥可數(shù)。

表1 2010-2014年仁濟(jì)醫(yī)院招錄住培醫(yī)師畢業(yè)院校、學(xué)歷及戶籍結(jié)構(gòu)匯總表

表2 仁濟(jì)醫(yī)院2011-2014年住培醫(yī)師考核合格及就業(yè)情況匯總表

(二)主觀態(tài)度調(diào)查研究。

1.對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)知度。被調(diào)研的帶教老師和住培醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體工作及具體培訓(xùn)內(nèi)容的認(rèn)知度均較高(見表3)。

表3 帶教老師、住培醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)知度匯總表

2.對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度。被調(diào)研的帶教老師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體情況、教學(xué)條件以及學(xué)生整體情況比較滿意(平均分值分別為3.76、3.73、3.54)，而對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地所提供的激勵(lì)措施的滿意度不高(平均分值為3.24)；另一方面，被調(diào)研的住培醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資和組織管理等方面比較滿意，但對(duì)生活待遇的滿意度較低(見表4)。

表4 住培醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的滿意度匯總表

3.對(duì)住培醫(yī)師能力提升的認(rèn)可度。仁濟(jì)醫(yī)院管理人員在訪談中對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提升住培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的認(rèn)可度較高，被調(diào)研的帶教老師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提升住培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力、以“社會(huì)人”身份提高學(xué)習(xí)積極性以及提升帶教老師自身帶教能力的認(rèn)可度也均較高(平均分值分別為3.9、3.08、3.84)，被調(diào)研的住培醫(yī)師對(duì)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后自身臨床技能和專業(yè)理論知識(shí)的提升的認(rèn)可度也普遍較高(見表5)。

表5 住培醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)獲得程度的情況匯總表

4.對(duì)“社會(huì)人”身份的總體認(rèn)可度不高。被調(diào)研的帶教老師對(duì)以“社會(huì)人”身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)可度不高，而住培醫(yī)師對(duì)以“社會(huì)人”身份參加培訓(xùn)的認(rèn)可度則更低(見表6)。

表6 帶教老師及住培醫(yī)師對(duì)“社會(huì)人”身份參加培訓(xùn)的認(rèn)可度匯總表

三、討論與建議

仁濟(jì)醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的總體效果較好，基本能得到來自管理人員、帶教老師和住培醫(yī)師三方的認(rèn)可，但在對(duì)“社會(huì)人”身份的認(rèn)可、激勵(lì)保障措施以及解決醫(yī)療資源下沉等方面尚有不盡如人意的地方有待改善，針對(duì)不足之處提出以下幾點(diǎn)建議。

首先，加強(qiáng)建設(shè)人才激勵(lì)保障機(jī)制。建議政府、醫(yī)院相關(guān)管理部門能切實(shí)考慮本市的實(shí)際生活成本，進(jìn)一步提高住培醫(yī)師及基層醫(yī)務(wù)工作者的待遇，并加強(qiáng)相關(guān)保障機(jī)制的建設(shè)。只有真正解決了這些醫(yī)師的待遇問題，才能使其沒有后顧之憂地選擇和投入到培訓(xùn)中去。

其次，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育政策體系。我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育體系存在學(xué)制不一、生源質(zhì)量參差不齊，但各種學(xué)制類別的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須接受未能差別化對(duì)待的規(guī)范化培訓(xùn)。因此，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)積極統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立起統(tǒng)一規(guī)范又兼顧個(gè)性差異的醫(yī)學(xué)教育政策體系，更有效合理地分配使用醫(yī)學(xué)教育和人才資源。

最后，強(qiáng)化推進(jìn)“社會(huì)人”的培訓(xùn)模式。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的住培醫(yī)師是一個(gè)以“社會(huì)人”身份參加培訓(xùn)的“流動(dòng)層”，有嚴(yán)格的競(jìng)爭(zhēng)淘汰制度[6]，培訓(xùn)合格后方可分流到各地各級(jí)的醫(yī)院，并通過這樣不斷的集中分流來保障醫(yī)療質(zhì)量的均等化。因此，我國(guó)的社會(huì)化住院醫(yī)師培訓(xùn)模式也是勢(shì)在必行。