膀胱微穿刺術在移植腎經(jīng)輸尿管鏡逆行碎石術插管失敗患者中的應用（附1例報告）

張鳳卿，吳建輝，楊世強

1天津市職業(yè)病防治院外科，天津300011；2天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科

腎移植手術作為終末期腎病患者的一種有效的治療手段，隨著醫(yī)療技術、藥物、理論的完善，手術例數(shù)逐漸增多。移植腎輸尿管結石是腎移植手術的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較低，據(jù)文獻報道為0.23%～4.40%［1-2］。移植腎輸尿管結石通常需要進行經(jīng)輸尿管鏡逆行碎石手術，該手術成功的關鍵是逆行輸尿管插管，逆行插管的關鍵在于尋找異位輸尿管開口和留置導絲。一旦失敗，往往需要行經(jīng)皮腎穿刺手術，對患者心理、經(jīng)濟上造成不必要的負擔；且經(jīng)皮腎穿刺手術具有一定的風險，可能造成移植腎出血，嚴重者需輸血或造成移植腎功能受損。本文介紹一種新的插管技術，該術式一方面將患者的損傷程度減少到最低，另一方面不會使用特別昂貴的手術器械，并盡量縮短了手術時間?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，49歲，4年前行腎移植手術。因“移植腎結石4個月，移植腎區(qū)疼痛、血尿、少尿并畏寒3 d”于2019年3月21日住院治療?；颊哂?個月前，超聲隨訪發(fā)現(xiàn)移植腎多發(fā)結石，最大直徑0.8 cm，無體溫升高、移植腎區(qū)疼痛、尿量減少等癥狀，未予治療；于3 d前出現(xiàn)移植腎區(qū)疼痛伴血尿、尿量減少和畏寒不適。入院后檢測血肌酐599μmol/L，血白細胞11.32×109/L。超聲及CT檢查顯示：移植腎積水；移植腎及輸尿管多發(fā)結石。遂在局麻下，急癥行膀胱鏡（德國Wolf公司F21）逆行插管術。術中沿新輸尿管開口引入超滑導絲，逆行置入F6號D-J管，導絲置入過程初始較為困難，但最終成功。急癥逆行插管術后，患者尿量增加，血肌酐降至120μmol/L，血白細胞降至8.5×109/L。逆行插管2周后，手術室于全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行鈥激光碎石術。術中為獲取較佳的手術視野，采用頭低腳高位+助手體外壓迫膀胱法，經(jīng)D-J管原位置入工作導絲，并沿導絲順利經(jīng)新輸尿管開口置入輸尿管鏡。進鏡后，發(fā)現(xiàn)輸尿管內多發(fā)黃褐色表面光滑結石，最大呈圓柱形，約3.0 cm×0.8 cm×0.7 cm；最小呈球形，直徑約4 mm。應用鈥激光成功碎石，結石碎屑排至膀胱內。在退鏡逆行置入D-J管時，出現(xiàn)導絲滑脫，導絲再置困難，應用多種方法仍無法解決。遂在膀胱鏡觀察引導下，采用經(jīng)皮膀胱微穿刺術對移植腎輸尿管行逆行插管。操作步驟：①膀胱充盈后，以移植腎區(qū)對側旁正中線與雙側髂前上棘連線交點做為穿刺點，在膀胱鏡監(jiān)視下，由術者在體位（避開腹壁怒張的腹壁淺靜脈）以18 G腎穿刺針自穿刺點處穿刺進入膀胱。退出穿刺針內芯，見尿液流出為穿刺成功。②擴張穿刺通道至F10，助手在膀胱鏡監(jiān)視下，體外經(jīng)F10號擴張鞘插入黑泥鰍導絲，并調整鞘管角度、深度及位置，以契合輸尿管開口。③鞘管抵近輸尿管口，沿移植腎輸尿管開口，置入黑泥鰍導絲。④原位保留黑泥鰍導絲于移植腎輸尿管內，退鞘并沿導絲插入移植腎用F5號D-J管，體外利用推管將該D-J管導入移植腎輸尿管內，此時尾端已進入膀胱。⑤撤去黑泥鰍導絲，輸尿管鏡觀察D-J管尾端位置確切。撤鏡，結束手術。

操作過程中，穿刺點處未見出血。術后留置導尿管，穿刺點覆蓋無菌敷料?；颊咝g后恢復良好，并證實D-J管位置確切。術后穿刺點處傷口愈合良好，未見出血和感染?；颊哂谛g后3 d出院。

2 討論

移植腎輸尿管結石是腎移植術后少見的并發(fā)癥。由于移植腎屬于去神經(jīng)狀態(tài)，并系功能性孤立腎，常無典型的上尿路結石癥狀，而移植腎輸尿管結石一旦出現(xiàn)，可造成較嚴重的影響，如尿膿毒癥和移植腎功能衰竭。目前對于腎移植術后輸尿管結石的治療包括保守治療、體外振波碎石、逆行輸尿管鏡手術和經(jīng)皮腎鏡手術［1，3-4］。經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡檢查作為一種成熟的手術方案，可以處理絕大部分的移植腎輸尿管結石［3］。該術式的關鍵是尋找移植腎輸尿管開口和置鏡。腎移植手術過程中，通常將移植輸尿管吻合于膀胱頂壁或前壁［5］。但由于視野和醫(yī)療設備及技術的限制，操作困難，通常建議有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。文獻報道中，有通過改變體位（頭低腳高位）配合助手膀胱區(qū)體外壓迫［4，6-8］、應用KUMP導管［9］、改良輸尿管膀胱吻合手術（吻合口位于膀胱側壁）［10］、移植輸尿管與原輸尿管吻合［5，11］、輸尿管軟鏡［12-13］等方法進行解決。

逆行輸尿管鏡檢查具有創(chuàng)傷小、對移植腎沒有損傷的優(yōu)點，較多學者推薦其作為腎移植術后輸尿管結石患者首選的手術方案［6，14-16］。如何尋找輸尿管開口和留置導絲是該手術成功的關鍵。通常移植腎輸尿管開口位于膀胱前側壁或頂壁，經(jīng)尿道觀察膀胱內壁時，由于術野局限和觀察角度原因，尤其是男性患者，較為困難，重者需要改行經(jīng)皮腎鏡手術或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，給移植腎造成不必要的損害。同時由于移植腎為功能性孤立腎狀態(tài)，其腎臟功能儲備有限，而腎臟穿刺手術對腎臟的損傷是不可逆轉的，且并發(fā)癥較多，包括移植腎出血、腎周血腫、尿瘺等，重者可能造成移植腎切除。SHI等［17］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎穿刺術后孤立腎患者較正常人群更容易出現(xiàn)急性腎損傷。移植腎輸尿管較正常輸尿管短，導絲留置后極容易出現(xiàn)導絲滑脫，造成手術失敗。故最新的中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南中已經(jīng)不推薦逆行輸尿管鏡手術［18］。

本例患者術中發(fā)現(xiàn)新輸尿管開口的方向幾乎與鏡身平行，碎石手術后導絲脫出，置管失敗，多次調整角度仍無法置入。遂改用恥骨上經(jīng)皮膀胱微穿刺手術，成功留置D-J導管。該方法雖然造成了膀胱的穿刺損傷，但避免了對移植腎穿刺造成的不可預估的損傷。該操作的關鍵是，移植腎輸尿管開口于異位，利用恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺技術，人工建立另外的定位點，見圖1。圖中A點為尿道內口，B1、B2點為患者原輸尿管開口，正常人是由A、B1、B2三個點構成正常的膀胱三角區(qū)。C點為移植輸尿管的膀胱入口，通常位于膀胱前壁，D點為恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺的穿刺點，在膀胱鏡監(jiān)視下，人工建立一個手術操作三角區(qū)（由A、C、D三點圍成），從而在手術中獲得滿意的操作空間。其優(yōu)勢在于：①工作通道位于腹壁，避免了恥骨聯(lián)合對操作空間的影響，利于手術的實施。②穿刺點避開腹直肌鞘，避免了對腹壁下血管的穿刺損傷。

圖1 恥骨上經(jīng)皮膀胱微穿刺示意圖

根據(jù)相關文獻報道，目前經(jīng)皮膀胱微穿刺術多用于小兒和高齡非腎移植患者的手術操作中，已獲得較好的效果，并可顯著縮短手術時間［19-21］。但該技術在腎移植術后輸尿管結石患者中的應用目前國內尚未見報道。WU等［22］運用該技術為3例腎移植術后移植腎梗阻逆行插管失敗患者施行逆行輸尿管插管，均獲得成功（2例男性和1例女性，每例男性患者均施行2次該手術，女性患者施行了1次該手術）。盡管移植腎輸尿管逆行腔內手術目前不作為推薦的手術方法，但通過經(jīng)皮膀胱微穿刺術可以嘗試為移植腎輸尿管狹窄患者進行逆行腔內手術，使患者獲益。