“Shotgun”治療策略在平坦下降型突發(fā)性聾患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

郝大慰， 柳普照，曹祖威，徐桂麗

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院五官科，河南鄭州450000；2. 貴州省人民醫(yī)院耳鼻喉科，貴州貴陽550002；3. 三亞市人民醫(yī)院耳鼻喉科，海南三亞572000)

突發(fā)性聾（sudden deafness，SD）又名急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，是耳科常見疾病，全球發(fā)病率5～20/10萬[1]，該病多為突發(fā)，且病因不明，給患者身心造成較大影響。該病治療方案選擇一直是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)，目前國內(nèi)外指南均建議采用分型治療，平坦下降型SD患者在SD分型中占比較大[2]，治療難度僅次于中高頻下降型和全聾型患者[3]。平坦下降性SD?？紤]聯(lián)合治療，但就目前來看，此類患者聯(lián)合用藥方案的優(yōu)選研究尚不多，方案的優(yōu)選依據(jù)也略顯不足?；诖?，本文提出一個聯(lián)合用藥方案的初步選擇標(biāo)準(zhǔn)，并與國內(nèi)早期多中心研究治療方案進(jìn)行比較，具體報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年12月在我院耳鼻喉科就診的平坦下降型SD患者90例，均在入院后接受病史、耳內(nèi)鏡、純音聽閾等檢查，其中男48例，女42例，平均年齡（45.3±8.1）歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[4]中平坦下降型突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)：250～8000 Hz平均聽閾均下降，且下降幅度小于80 dBHL。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

患者均在入組前，告知本研究流程，經(jīng)患者同意且簽署知情同意書后入組，研究已獲院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②病程≤2周；③對本研究所用藥物無使用禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在耳毒性藥物使用史、長期噪音接觸史或中耳炎者；②患側(cè)耳有手術(shù)或者創(chuàng)傷史者。

1.4 治療方法

兩組均采用同期聯(lián)合治療，對照組：潑尼松［1 mg/（kg·d）晨起頓服，連用3 d，如果有效，延長使用2 d］+金納多［105 mg（加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注，連用10天］+，東菱迪芙第［1天10 BU（加入100 mL0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注，第3、5、7、9天，給予東菱迪芙5 BU（加入100 mL0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注］，用藥前及1周后，觀察患者血液纖維蛋白原情況，當(dāng)濃度低于100 mg/L，停藥。

觀察組：潑尼松［1 mg/ kg×d晨起頓服，連用3 d，如果有效，延長使用2d］+耳后注射甲潑尼龍［40 mg（在耳后溝上1/3處斜向外耳道后上方骨面局部注射），隔日注射1次，共5次］+高壓氧治療（壓力預(yù)定為0.25 MPa，升壓15 min，預(yù)定值穩(wěn)壓者面罩吸純氧1 h，減壓20 min，每日一次），治療10 d。

1.5 療效評價(jià)

療程結(jié)束后，復(fù)查250～8000 Hz平均氣導(dǎo)聽閾，并結(jié)合突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2015)》[4]評價(jià)療效，具體為：痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至健耳水平，或達(dá)病前水平，或正常水平；顯效：受損頻率聽力改善大于30 dB；有效：受損頻率聽力改善15～30 dB；無效：受損頻率聽力改善小于15 dB。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

觀察患者耳鳴、耳悶等伴發(fā)癥狀的療效[5]，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：伴發(fā)癥狀完全消失；顯效：伴發(fā)癥狀改善2級以上；有效：伴發(fā)癥改善l級；無效：伴發(fā)癥狀無改善。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果評價(jià)

治療前，兩組平均純音聽閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d后，兩組平均純音聽閾均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.05，P=0.297）；兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.65，P=0.519）。見表 2，3。

表2 治療前、后兩組平均純音聽閾及聽力改善情況比較

表3 兩組療效比較

2.2 兩組耳鳴、耳悶等伴發(fā)癥狀療效比較

觀察組伴發(fā)耳鳴、耳悶總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2耳鳴=2.07，P=0.038；χ2耳悶=2.05，P=0.041）。見表 4。

表4 兩組伴發(fā)癥療效比較

2.3 不良反應(yīng)分析

兩組治療過程中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組出現(xiàn)短暫耳痛不適1例，但休息后自行緩解。

3 討論

突發(fā)性聾是指72 h內(nèi)出現(xiàn)的不明原因性感音神經(jīng)性聽力損失，發(fā)病突然，且存在至少兩個頻率聽力下降不小于20 dBHL[4]。目前研究顯示該病發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、病毒感染、免疫性疾病等有關(guān)[6]，但具體機(jī)制不明。目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)且有效的治療策略。早期回顧性分析發(fā)現(xiàn)，平坦型突發(fā)性聾在國內(nèi)突發(fā)性聾患者中占比最大，但治療有效率較低[2]，考察有效治療方案十分必要。

平坦型突發(fā)性聾的發(fā)病原因主要為耳蝸供應(yīng)血管血供障礙或血管紋的功能障礙及組織缺氧，本文對照組的治療方案是基于國內(nèi)早期陳國都等多中心研究中提到的一個較優(yōu)聯(lián)合用藥方案[7]，其中糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制及消除耳蝸水腫的作用[8]，巴曲酶具有降低血液纖維蛋白原的作用[9]，金納多具有改善內(nèi)耳血液流變學(xué)的作用[10]。結(jié)果顯示對照組治療后平均聽閾改善顯著優(yōu)于治療前，療效為77.78%，與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致[7]，但伴發(fā)癥改善情況并不顯著。上述方式可劃分為“shotgun”療法的一種，也稱鳥槍法，實(shí)質(zhì)是多種治療方式在某一疾病聯(lián)合使用的一種治療原則，該方式在不明原因疾病中應(yīng)用較廣，但目前入選方式均以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏合理依據(jù)。故此，結(jié)合文獻(xiàn)及一定循證學(xué)知識，文章制定了“shotgun”療法的幾個入選規(guī)則：①所選治療方案為各國指南中推薦或備選方案；②盡量避免各國指南中明確拒絕的治療方案；③結(jié)合前面步驟納入的治療方案，同時(shí)查閱國內(nèi)外相關(guān)聯(lián)合用藥的RCT研究或高水平的文獻(xiàn)作為循證依據(jù)，確保方案中藥物間無明顯沖突或者干擾，若不明確則考慮從基礎(chǔ)研究入手，確保用藥安全后方可嘗試治療；④所得方案先小范圍嘗試，并密切監(jiān)測患者治療期間身體各項(xiàng)體征。根據(jù)美國[11]、德國[12]及國內(nèi)2015版突發(fā)性聾指南[4]，結(jié)合以上規(guī)則文章最終優(yōu)選得到全身、局部激素聯(lián)合高壓氧這一聯(lián)合治療方案，并將其用于觀察組患者的治療中：其中全身激素發(fā)揮整體作用；耳內(nèi)注射激素通過局部注射，使藥物在內(nèi)耳達(dá)到較高濃度，同時(shí)減低副作用；高壓氧治療可有效改善平坦下降型SD患者敏感的組織（耳蝸）的局部氧分壓，減輕對耳蝸的損傷、缺氧及水腫問題，同時(shí)還能增強(qiáng)機(jī)體對感染和缺血的宿主反應(yīng)，三者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同治療效果。

本文結(jié)果顯示，觀察組聽閾改善、總體療效情況與對照組比較均無明顯差異（P＞0.05）；伴發(fā)癥療效上，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；安全性方面，兩組均未見明顯不良反應(yīng)。說明激素聯(lián)合高壓氧治療平坦下降型SD的療效較好，安全性高，在改善伴發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢。

綜上可知，經(jīng)過本次優(yōu)選規(guī)則納入所得全身、局部激素聯(lián)合高壓氧治療方案可有效改善平坦下降型突發(fā)性聾患者平均聽閾及伴發(fā)癥情況，可考慮作為平坦下降型SD患者的一個備選治療方案，當(dāng)然考慮到入組患者例數(shù)尚顯不足，“shotgun”療法的相關(guān)作用機(jī)制研究還有待深入，在后續(xù)研究中，還需進(jìn)一步深入探討。