耿宏麗
(信陽市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南信陽464000)
宮腔黏連是子宮內(nèi)膜基底層因妊娠等因素?fù)p傷后,子宮宮頸前后壁出現(xiàn)全部或部分黏連,使子宮宮腔狹窄或消失,病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致繼發(fā)性不孕、早產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)[1-2]。宮腔黏連分離術(shù)(TCRA)聯(lián)合雌激素是臨床治療宮腔黏連的常用方法,雌激素能促進(jìn)宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂和內(nèi)膜基底層血管增生,增厚內(nèi)膜基底層,覆蓋TCRA術(shù)后創(chuàng)面,促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜再生,預(yù)防宮腔再次黏連。雌激素過高會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1表達(dá)量升高,造成子宮內(nèi)膜纖維化;過低會(huì)造成殘存內(nèi)膜失去激素支持,引起子宮內(nèi)膜纖維化[3-4]。目前臨床對宮腔黏連治療時(shí)雌激素的劑量尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí),多依經(jīng)驗(yàn)性用藥。本研究分析不同劑量雌激素對TCRA后內(nèi)膜血流及TGF-β1表達(dá)等方面的影響。具體信息如下。
選擇2015年1月—2017年2月在我院行TCRA的120例中度宮腔黏連患者為研究對象,均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,各40例。A組年齡23~40歲,平均年齡(28.41±2.44)歲;致病原因:人工流產(chǎn)術(shù)后21例,稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后12例,藥流清宮術(shù)后7例。B組年齡21~39歲,平均年齡(28.39±2.40)歲;致病原因:人工流產(chǎn)術(shù)后22例,稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后10例,藥流清宮術(shù)后8例。C組年齡22~39歲,平均年齡(28.43±2.42)歲;致病原因:人工流產(chǎn)術(shù)后19例,稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后11例,藥流清宮術(shù)后10例。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):成功行TCRA者;經(jīng)臨床確診為中度宮腔黏連;術(shù)前性激素、血常規(guī)、心電圖、白帶常規(guī)等檢查無異常;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)者;有宮腔鏡手術(shù)史者;處于急性炎癥反應(yīng)階段者;過敏體質(zhì)者;心、腎等重要臟器嚴(yán)重不全者。
A、B、C三組分別在術(shù)后接受3 mg/d、6 mg/d、9 mg/d戊酸雌二醇(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H42021397)口服治療。
分別采集三組患者術(shù)前、術(shù)后第三次月經(jīng)干凈后宮內(nèi)膜(靠近黏連位置),對樣本實(shí)施固定、組織脫水、透明、浸蠟、切面等操作,以免疫組化法測定TGF-β1表達(dá)情況。美國生育協(xié)會(huì)(AFS)評分:TGF-β1免疫組化染色主要為細(xì)胞漿著色。用陽性細(xì)胞百分比積分和染色強(qiáng)度評價(jià)TGF-β1表達(dá)情況,背景中有突顯且邊界較為清晰的棕褐色或棕黃色顆粒為陽性,與背景顏色一致或無著色為陰性。陽性信號(hào):呈深棕色,且信號(hào)很強(qiáng)為強(qiáng)陽性(3分),信號(hào)中等為中強(qiáng)性(2分),信號(hào)很弱但強(qiáng)于背景為弱陽性(1分)。陽性細(xì)胞的百分率:陽性率≥76%為5分,51~75%為4分,26~50%為3分,11~25%為2分,≤10%為1分。
總記分=(陽性細(xì)胞的百分率評分+陽性信號(hào)評分)/2。
以超聲檢測治療前、術(shù)后第三次月經(jīng)干凈后內(nèi)膜血流,包括搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn)或方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前三組TGF-β1表達(dá)量、AFS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后C組TGF-β1表達(dá)量>B組>A組,A組AFS評分高于B、C兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B、C兩組AFS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.140,P=0.889)。見表1。
表1 三組TGF-β1表達(dá)量和AFS評分比較
治療前三組PI、RI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后A組PI、RI高于B、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B、C兩組PI、RI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.303、0.951,P=0.763、0.344)。見表2。
表2 三組內(nèi)膜血流情況比較
子宮內(nèi)膜基底層因?qū)m腔操作不當(dāng)而破壞,使肌肉層暴露,加上受損的內(nèi)膜局部存在缺血或感染,易引起內(nèi)膜成纖維細(xì)胞過度增生,增加細(xì)胞外基質(zhì)成分分泌,創(chuàng)面被結(jié)締組織取代發(fā)生纖維化病癥,出現(xiàn)宮腔黏連[5-6]。TCRA術(shù)中的電熱效應(yīng)如電切分離、電凝止血等,損傷組織后創(chuàng)面會(huì)病理性修復(fù),形成纖維瘢痕和炎性肉芽組織,無內(nèi)膜覆蓋的宮腔易出現(xiàn)再次黏連。
血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)能發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、血管內(nèi)膜的遷移和增生、改變細(xì)胞外基質(zhì)成分、增加血管通透性等作用。TCRA術(shù)后給予雌激素治療,能上調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá),促進(jìn)子宮內(nèi)膜處血管的生長,提高微血管密度,利于創(chuàng)面的修復(fù)[7]。TGF-β1具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、遷移、凋亡、生長,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)生成的作用,是促纖維形成細(xì)胞因子,能經(jīng)結(jié)合成纖維細(xì)胞膜上特異性受體,激活下游靶蛋白,調(diào)控相關(guān)因子的活性與表達(dá),促進(jìn)纖維化形成[8-9]。TGF-β1的大量分泌可誘導(dǎo)金屬蛋白酶組織抑制因子、細(xì)胞外基質(zhì)等合成,破壞細(xì)胞外基質(zhì)合成、降解的平衡,引起胞外基質(zhì)堆積,發(fā)生纖維化[10]。本研究中,三組治療后TGF-β1表達(dá)量均有所上升,C組TGF-β1表達(dá)量>B組>A組,說明TGF-β1表達(dá)量隨著雌激素劑量的增加而上升。A組AFS、PI、RI高于C、B兩組,C、B兩組AFS評分、PI、RI比較無明顯差異,說明雌激素9 mg/d、6 mg/d兩種劑量均對預(yù)防宮腔黏連、降低內(nèi)膜血流有效,而9 mg/d劑量可更明顯上調(diào)TGF-β1表達(dá),因此雌激素劑量為6 mg/d是治療宮腔黏連的最佳劑量。
綜上所述,雌激素能上調(diào)TCRA術(shù)后患者子宮內(nèi)膜中TGF-β1的表達(dá)量,降低AFS評分與內(nèi)膜血流,其中6 mg/d為TCRA術(shù)后雌激素最適宜劑量。