某綜合醫(yī)院門診處方干預(yù)前后對(duì)比分析

崔李平，李繼泉，亢衛(wèi)華，王利杰

（1. 焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南焦作454000；2. 中國人民解放軍第91中心醫(yī)院普外二區(qū)，河南焦作454000）

門診處方是承載患者用藥信息的重要醫(yī)療文書[1]，其質(zhì)量優(yōu)劣直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥合理性的有效憑證，也是評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)療水平的重要依據(jù)[2]。處方不合理不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者治療的效果及預(yù)后，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]。為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，衛(wèi)生部先后于2007年及2010年頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律規(guī)范，要求醫(yī)院建立處方點(diǎn)評(píng)制度，及時(shí)干預(yù)不合理用藥。本文擬分析研究干預(yù)前后門診處方合理用藥情況，旨在了解干預(yù)效果，從而為門診處方點(diǎn)評(píng)的工作方法與思路提供參考依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2016年1月—2017年12月我院門診開具的處方中隨機(jī)抽取36480張作為研究對(duì)象。其中2016年1月—12月（干預(yù)前）及2017年1月—12月（干預(yù)后）處方各18240張。處方覆蓋我院門診76個(gè)科室，每月每科隨機(jī)抽取20張。

1.2 方法

1.2.1 研究方法及點(diǎn)評(píng)依據(jù) 根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)表，分類登記處方的基本指標(biāo)及用藥不合理情況。點(diǎn)評(píng)依據(jù)為藥品說明書，《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）等法律規(guī)范，世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，MICROMEDEX及Up To Date等權(quán)威數(shù)據(jù)庫的用藥信息，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《MCDEX中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第2版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）等書籍。

1.2.2 干預(yù)方法 首先，借助信息化平臺(tái)將合理用藥軟件嵌入醫(yī)師工作站，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)提醒和攔截。我院“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”自2017年上線以來，后臺(tái)規(guī)則設(shè)置每個(gè)在院藥品可能的給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌及特殊人群的使用等提示，醫(yī)師在輸入處方信息時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)審核，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)提醒和攔截，醫(yī)師對(duì)提醒和攔截信息二次確認(rèn)后才能把電子處方提交至醫(yī)院HIS系統(tǒng)[4]。通過這一手段可以將大部分不合理用藥問題消除在萌芽階段。其次，建立合理用藥微信群，形成長效溝通機(jī)制。藥劑科每月將不合理用藥處方通過微信群及時(shí)反饋給臨床科室，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有異議的，可書面提出復(fù)議申訴，復(fù)核審定后確認(rèn)為不合理用藥的，通過微信群提醒相關(guān)科室主任及責(zé)任醫(yī)師，避免類似錯(cuò)誤再次出現(xiàn)。此外，加大培訓(xùn)及處罰力度，進(jìn)行行政干預(yù)。醫(yī)務(wù)處定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)考核，如邀請(qǐng)專家進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床常見抗菌藥物的不合理使用》等知識(shí)的培訓(xùn)；每月將處方用藥考核結(jié)果在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并將處罰結(jié)果與醫(yī)師的績效掛鉤，對(duì)于累計(jì)處罰超過一定金額的醫(yī)師將暫停處方權(quán)。

1.3 考察指標(biāo)

考察干預(yù)前后門診處方基本指標(biāo)情況，干預(yù)前后處方合格率及不合理處方情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

利用Excel 2007軟件處理分析處方基本指標(biāo)；利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處方不合理用藥情況，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)情況

通過強(qiáng)化干預(yù)醫(yī)師處方行為，抗菌藥物使用率、注射劑使用率及基本藥物使用率與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；平均每張?zhí)幏绞褂媒痤~較干預(yù)前有所下降，降幅為9.31%。見表1。

表1 干預(yù)前后門診處方基本指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后門診處方合格率

干預(yù)后門診處方合格率為93.85%，高于干預(yù)前的82.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 干預(yù)前后門診處方合格率

2.3 干預(yù)前后不合理處方情況

干預(yù)后不規(guī)范處方、不適宜處方較干預(yù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 干預(yù)前后不合理處方情況

3 討論

3.1 干預(yù)前后處方基本指標(biāo)比較

由表1可見，干預(yù)后處方各項(xiàng)基本指標(biāo)較干預(yù)前均有所改善。抽查的處方中每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由干預(yù)前的2.48種降為干預(yù)后的2.30種，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)制定的1.6～2.8種的要求[5]，且低于《處方管理辦法》規(guī)定的每張?zhí)幏讲坏贸^5種的要求。門診抗菌藥物使用率由干預(yù)前的12.67%降為干預(yù)后的11.03%，均低于WHO制定的20.0%～26.8%的要求[5]，亦符合國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[6]中要求門診抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定，這與我院持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物管理有關(guān)。注射劑使用率由干預(yù)前的7.51%降至干預(yù)后的6.48%，符合WHO制定的13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)[5]。此外，由于我院全部門診處方均實(shí)現(xiàn)電子化，藥品通用名使用率均為100%，符合《處方管理辦法》要求使用藥品通用名開具處方的規(guī)定。

3.2 處方不合理使用情況

3.2.1 不規(guī)范處方 這類問題在門診處方比較普遍，主要表現(xiàn)為缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全、處方書寫不規(guī)范及超出處方限量等，經(jīng)干預(yù)后有所改善，但仍存在一些問題。①缺少臨床診斷的處方多為在臨床診斷欄中錄入“體檢”、“開藥”等。臨床診斷書寫不全如僅診斷為消化不良，即給予阿莫西林膠囊+克拉霉素片+泮托拉唑腸溶膠囊+膠體果膠鉍膠囊等四聯(lián)藥物治療，單純的消化不良并非使用抗菌藥物的指征，建議補(bǔ)充診斷“幽門螺桿菌感染”。②處方書寫不規(guī)范，如用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“按說明書”等含糊不清的字眼。③超出處方限量，如診斷為“癲癇”，開具苯巴比妥片（30 mg）100片，用法為一日三次口服。苯巴比妥片屬于第二類精神藥品，依據(jù)《處方管理辦法》[7]，第二類精神藥品每張?zhí)幏揭话悴坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

3.2.2 用藥不適宜處方

3.2.2.1 遴選藥物不適宜 主要體現(xiàn)在抗菌藥物上。如兒科診斷為“急性化膿性扁桃體炎”、“皰疹性咽峽炎”、“急性咽炎”等上呼吸道感染均給予注射用頭孢他啶靜脈滴注。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[8]，急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，少數(shù)患者可繼發(fā)細(xì)菌感染，如出現(xiàn)咳膿痰、流清涕、白細(xì)胞升高等方可應(yīng)用抗菌藥物；且該病病原菌多以鏈球菌為主，而頭孢他啶作為第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽性球菌效差，主要用于革蘭陰性菌中的腸桿菌、非發(fā)酵菌，過度使用頭孢他啶容易誘導(dǎo)耐藥，導(dǎo)致菌群失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致偽膜性腸炎。建議醫(yī)師首選青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、第一二代頭孢菌素等抗菌藥物。干預(yù)后兒科習(xí)慣性使用注射用頭孢他啶靜脈滴注的情況明顯減少。

3.2.2.2 用法用量不適宜 這類問題在干預(yù)前比較常見。如：①急性扁桃體炎患者給予頭孢氨芐片（2 g，qid，po）。本品一次0.25～0.5 g，一日4次，一日最高劑量為4 g。②急性酒精中毒患者給予鹽酸納洛酮注射液（5 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注）。本品靜脈滴注給藥時(shí)宜把2 mg本品加入500 mL溶媒中，使?jié)舛冗_(dá)到0.004 mg/mL。③急性支氣管炎合并細(xì)菌性感染患者開具羅紅霉素緩釋膠囊（0.3 g，bid，po），羅紅霉素制成緩釋膠囊后，半衰期明顯延長，僅需24小時(shí)服用一次。④2型糖尿病患者給予格列美脲片（2 mg，bid，po），依據(jù)相關(guān)專家共識(shí)及指南[9-10]，格列美脲為中長效促泌劑，半衰期為5～9小時(shí)，作用時(shí)間可持續(xù)24小時(shí)，服用次數(shù)一日一次即可。以上問題經(jīng)干預(yù)后得到明顯改善（P＜0.01），但仍存在一定的問題，提示需加大干預(yù)力度，防止這類錯(cuò)誤再次發(fā)生。

3.2.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 多見于抗菌藥物處方。如急性膀胱炎給予左氧氟沙星片及頭孢克肟分散片口服，泌尿道感染給予注射用頭孢曲松鈉及左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合靜脈滴注。門診非復(fù)雜性尿路感染以革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌）為主，且多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎排泄，尿中濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，建議單用第一二三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物。又如乳腺炎患者給予甲硝唑葡萄糖注射液及注射用頭孢曲松聯(lián)合靜脈滴注。依據(jù)臨床診療指南——外科學(xué)分冊[11]，乳腺炎常見的病原菌為金黃色葡萄球菌，建議應(yīng)用頭孢菌素等抗革蘭陽性球菌的抗生素，不必聯(lián)合抗厭氧菌藥物。經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)等干預(yù)后上述問題明顯減少。

3.2.2.4 重復(fù)用藥 多見于中成藥處方，幾種中成藥聯(lián)合使用時(shí)，容易導(dǎo)致某種中藥成分超出安全使用劑量，出現(xiàn)毒副反應(yīng)[12]。如慢性腎功能不全給予百靈膠囊及金水寶膠囊口服，二者成分均為冬蟲夏草菌絲；腦血管病患者給予活血通脈膠囊及腦血康膠囊口服，二者成分均有水蛭；呼吸道感染開具雙黃連顆粒及復(fù)方雙花口服液口服，二者均含有雙花、連翹，用于外感風(fēng)熱；頭痛患者給予通天口服液及川芎茶調(diào)顆粒，二者均含有川芎、白芷、羌活、防風(fēng)等有效成分，且可用于疏風(fēng)止痛；乳腺小葉增生患者給予消乳散結(jié)膠囊及乳癖散結(jié)膠囊，兩藥均含有柴胡、夏枯草、牡蠣、當(dāng)歸等有效成份，且功能主治相似。經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)攔截等干預(yù)后上述問題明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如①開喉劍噴霧劑為外用劑型，使用時(shí)宜噴患處，不應(yīng)口服；②歐龍馬滴劑為口服劑型，不應(yīng)滴鼻；③硝酸甘油片應(yīng)舌下含服，不應(yīng)口服。④注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白應(yīng)皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂，注射前用1 mL注射用水溶解，不應(yīng)靜脈推注。通過系統(tǒng)規(guī)則限定在院藥品給藥途徑后，上述不適宜情況有所改善。

3.2.2.6 含禁忌癥用藥 兒科、婦科等科室干預(yù)前禁忌癥用藥問題突出，干預(yù)后較前有所改善。兒科如：①14歲發(fā)熱患者開具鹽酸左氧氟沙星膠囊口服；依據(jù)《國家抗微生物治療指南》（第2版）[13]，喹諾酮類藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)幼年動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性改變，避免用于18歲以下未成年人。②1歲濕疹患者開具鹽酸司他斯汀片口服，本品禁用于3歲以下兒童。③9歲前列腺肥大患者開具鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服，本品兒童禁用。④17歲抑郁患者給予草酸艾司西酞普蘭片口服，因尚未在這一人群進(jìn)行療效和安全性研究，故不適用于18歲以下的兒童和青少年。⑤4歲關(guān)節(jié)痛患者開具吡羅昔康貼片外用，本品禁用于14歲以下患者。⑥11歲膀胱功能型疾患給予琥珀酸索利那新片口服。由于兒童用藥的安全性和有效性尚不明確，故不應(yīng)使用本品。婦科如子宮肌瘤患者開具黃體酮膠囊口服亦存在禁忌癥用藥，子宮肌瘤為女性生殖器中常見的一種良性腫瘤，黃體酮能促進(jìn)體細(xì)胞突變和肌瘤細(xì)胞的有絲分裂，促使肌瘤形成和生長，故黃體酮膠囊禁用于子宮肌瘤患者。

3.2.2.7 存在不良藥物相互作用 藥物相互作用可分為藥效學(xué)相互作用及藥動(dòng)學(xué)相互作用。藥效學(xué)相互作用如咳嗽患者給予乙酰半胱氨酸泡騰片及磷酸可待因片同時(shí)服用。前者為粘痰溶解藥，后者為中樞性強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，對(duì)咳嗽反射的抑制作用可能會(huì)導(dǎo)致支氣管分泌物的積聚，從而使稀化的痰液阻塞呼吸道，因此二者應(yīng)避免合用。藥動(dòng)學(xué)相互作用如“后循環(huán)缺血、腦梗死”患者給予硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合注射用奧美拉唑。氯吡格雷為無活性的前體藥物，需在肝臟經(jīng)CYP2C19酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，而奧美拉唑亦主要經(jīng)CYP2C19酶代謝，且為該酶的抑制劑，可使氯吡格雷的活化受到影響，從而降低其藥理作用，增加患者再發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)后此類問題發(fā)生率明顯下降。

3.3 超常處方

主要表現(xiàn)為無適應(yīng)癥用藥，如診斷為“酒精中毒”、“皮疹”、“鼻出血、“變態(tài)性咳嗽”等開具抗菌藥物治療，上述診斷缺乏細(xì)菌等病原微生物感染的臨床證據(jù)，不具有應(yīng)用抗菌藥物的指征。又如診斷為“慢性咽炎”，開具頭孢丙烯分散片（0.25 g，bid，po）。依據(jù)《臨床診療指南—耳鼻咽喉頭頸外科分冊（2009）》[14]，慢性咽炎可分為慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎及慢性干燥性咽炎三型，前兩型全身治療以中藥治療為主，一般不使用抗菌藥物；后者亦未提及抗菌藥物。此次干預(yù)結(jié)果顯示，無適應(yīng)癥用藥錯(cuò)誤改善不明顯（P＞0.05），應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累。

4 小結(jié)

處方干預(yù)對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范醫(yī)師的診療行為、改善患者的依從性以及降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到很好的監(jiān)督促進(jìn)作用[15]。但是，處方干預(yù)的過程任重而道遠(yuǎn)，這就要求醫(yī)院相關(guān)管理部門加強(qiáng)對(duì)處方的管理，定期組織醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)考核；藥師應(yīng)不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平，不斷加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)及臨床?？朴盟幹改系戎R(shí)的學(xué)習(xí)，利用醫(yī)院藥品在線說明書、MICROMEDEX、Up To Date 及《馬丁代爾藥物大典》等權(quán)威數(shù)據(jù)庫和書籍[16]進(jìn)行處方審核，逐步提升藥師審方和點(diǎn)評(píng)能力，尤其是實(shí)時(shí)審方能力，充分發(fā)揮審方藥師的能動(dòng)性。此外，應(yīng)及時(shí)更新系統(tǒng)中藥物后臺(tái)使用規(guī)則，如新近的藥品說明書，新出臺(tái)的抗菌藥物管理規(guī)定，新發(fā)布的臨床用藥指南信息等。通過多項(xiàng)舉措共同干預(yù)，持續(xù)為我院合理用藥保駕護(hù)航。