預(yù)先注射地佐辛聯(lián)合地塞米松在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及對患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

王加侖，李 建，林鳳顏，廉海光

0 引言

隨著臨床對手術(shù)質(zhì)量要求的不斷提高以及術(shù)后快速康復(fù)理念的普及，麻醉方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響成為臨床關(guān)注的焦點[1-2]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛模式是指在傷害性刺激產(chǎn)生之前給予鎮(zhèn)痛藥物以減輕手術(shù)刺激，消除或緩解術(shù)后疼痛[3]。地佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥，在近年來臨床麻醉日間手術(shù)中應(yīng)用廣泛，具有鎮(zhèn)痛作用強、呼吸抑制發(fā)生率較低等優(yōu)勢[4]。地塞米松可通過抑制前列腺素的合成，減少炎性介質(zhì)的生成，從而起到較好的鎮(zhèn)痛作用，同時可減少惡心、嘔吐的發(fā)生，但起效慢[5]。因此，本研究重點探討預(yù)先注射地佐辛聯(lián)合地塞米松在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月我院收治的245例擬行無痛宮腔鏡手術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲者；有明確的手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)風(fēng)險評估1～2級者；無嚴(yán)重凝血功能障礙及認(rèn)知功能障礙者；納入對象及家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有冠心病、高血壓、糖尿病及肺部感染者；合并精神疾病者；對研究藥物存在禁忌證或過敏性體質(zhì)者。本研究經(jīng)我院倫理委員會評審?fù)狻?/p>

1.2 方法 兩組患者術(shù)前禁食禁水，進入手術(shù)室后補充體液，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓(BP)、心率(HR)、動脈血氧分壓(SpO2)、心電圖(ECG)和腦電雙頻指數(shù)(BIS值)。兩組均采用瑞芬太尼進行誘導(dǎo)麻醉：面罩吸入純氧3 L/min，靜注咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg和鹽酸瑞芬太尼4 μg/kg。術(shù)前15 min研究組給予地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg混合后靜脈注射，對照組靜脈注射等量的生理鹽水。術(shù)中兩組均靜脈注射丙泊酚3 mg/(kg · min)，術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)，酌情追加0.5～1.0 mg/kg。術(shù)畢送至麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，待清醒后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組各項麻醉相關(guān)的指標(biāo)。②分別于術(shù)后2、4、8、12、24 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者的疼痛程度?？偡譃?0分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。若VAS評分超過5分，則給予弱阿片類或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，并記錄增加鎮(zhèn)痛藥物使用的患者例數(shù)。于術(shù)后12 h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，總分為6分。醒后煩躁不安為1分；醒后可安靜合作配合治療為2分；嗜睡，對指令反應(yīng)較為敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)為4分；入睡后對呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡眠狀態(tài)對呼叫無反應(yīng)為6分。③分別于手術(shù)前后不同時間點觀察并記錄兩組患者的HR和平均動脈壓(MAP)。④觀察兩組患者術(shù)后低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 將245例患者隨機分為研究組(122例)和對照組(123例)。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 與對照組比較，研究組丙泊酚用量、輸液量降低(P<0.01)，睜眼時間及定向力恢復(fù)時間縮短(P<0.01)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期HR和MAP變化比較 從術(shù)前20 min至術(shù)后30 min，兩組HR、MAP均無明顯變化(P>0.05)，且兩組間各時間點上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)后VAS、Ramsay評分比較 與對照組比較，術(shù)后8、12、24 h研究組患者VAS評分均降低，且增加鎮(zhèn)痛藥物使用的患者數(shù)少于對照組(P<0.01)。術(shù)后12 h研究組Ramsay評分1分的患者比例低于對照組(P<0.01)，2～4分患者比例高于對照組(P<0.01)。見表4、表5。

表2 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)均有低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組(P<0.01)。見表6。

表3 兩組圍術(shù)期HR、MAP變化比較

表4 兩組患者Ramsay評分比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.01

3 討論

作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新概念，預(yù)防性鎮(zhèn)痛強調(diào)覆蓋整個圍術(shù)期的有效治療，通過持續(xù)、多模式的鎮(zhèn)痛方案阻止患者形成痛敏化狀態(tài)，使患者得到完全的、長時間的有效鎮(zhèn)痛。研究顯示，預(yù)防性鎮(zhèn)痛會減輕中樞和外周的敏感化，減少組織的分解代謝，避免嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，加速傷口愈合[6-7]。同時，可降低全身麻醉藥物的用量。

宮腔鏡手術(shù)可準(zhǔn)確、全面地觀察患者子宮腔，診斷疾病病因，迅速恢復(fù)患者正常組織結(jié)構(gòu)。然而，女性宮頸處組織有豐富的感覺神經(jīng)，術(shù)中膨脹宮腔及擴張、牽拉宮頸可引起迷走神經(jīng)興奮，引起心率緩慢、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，加之目前女性對無痛宮腔鏡手術(shù)的需求增加，因此有效的麻醉管理成為臨床關(guān)注的焦點。麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果及對機體的影響決定了術(shù)后的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全性，阿片類藥物是目前的首選藥物[8]。丙泊酚、舒芬太尼在臨床均有廣泛應(yīng)用，舒芬太尼是最強的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，且安全性好，患者心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定性好，適用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其劑量需要個體化的調(diào)整，其不良反應(yīng)明顯，限制了其在臨床上的應(yīng)用[9]。丙泊酚是宮腔鏡手術(shù)最常用的靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短，在體內(nèi)不易蓄積，術(shù)后蘇醒快、鎮(zhèn)靜催眠作用良好，但單獨應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不足，且易發(fā)生呼吸抑制，對心臟具有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，致血壓下降，心率減慢，術(shù)后患者易出現(xiàn)難以抑制的宮縮疼痛[10]。

地佐辛作為一種阿片類受體激動和拮抗藥物，與常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不同之處在于其不僅可通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，還可拮抗μ受體，有一定鎮(zhèn)靜作用，同時患者對藥物依賴性小，術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率低，因此被廣泛地用于臨床[11-15]。研究表明，地佐辛復(fù)合局麻藥在硬膜外鎮(zhèn)痛中效果顯著，且安全性好[16-17]。然而臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，地佐辛導(dǎo)致部分患者惡心嘔吐，可能是由于地佐辛可刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶，興奮延髓中樞所致。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，有報道，單次靜注地塞米松10 mg可以減輕各種術(shù)后疼痛，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，但發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的時間較緩慢[18]。本研究對行宮腔鏡手術(shù)的患者預(yù)先注射地佐辛和地塞米松進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，研究組丙泊酚用量、輸液量降低，睜眼時間及定向力恢復(fù)時間縮短。表明該預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案縮短了患者術(shù)后蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間，并降低了丙泊酚用量，效果顯著。同時，術(shù)后8、12、24 h研究組患者VAS評分均低于對照組，且增加鎮(zhèn)痛藥物使用的患者少于對照組。術(shù)后12 h，研究組Ramsay評分1分的患者比例低于對照組，2～4分患者比例高于對照組。表明預(yù)先注射地佐辛和地塞米松對宮腔鏡手術(shù)患者具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。臨床為預(yù)防和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，盡早采取的鎮(zhèn)痛措施能夠預(yù)防而且能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生興奮性改變，阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而減輕近期或長期疼痛[18]。安全性及不良反應(yīng)方面，從術(shù)前20 min 至術(shù)后30 min，兩組HR及MAP均無明顯變化，且兩組間各時間點也無明顯差異，但研究組低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的總發(fā)生率均低于對照組。報道顯示，超前鎮(zhèn)痛的意義還在于可消除疼痛及其敏化以后導(dǎo)致的全身臟器系統(tǒng)所受到的干擾[19-20]。上述結(jié)果表明，預(yù)先注射地佐辛和地塞米松不僅具有協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，而且由于減少了丙泊酚的藥物用量，對患者造成的不良反應(yīng)減少，應(yīng)用安全性更佳。但臨床應(yīng)用中需注意增加地塞米松用藥劑量后可影響傷口的愈合，感染的發(fā)生風(fēng)險也相應(yīng)增大。

表5 兩組術(shù)后VAS評分變化比較

注：與對照組比較，*P<0.01

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.01

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)中預(yù)先注射地佐辛聯(lián)合地塞米松具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低了丙泊酚的用量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，麻醉效果顯著。