前列地爾聯(lián)合替羅非班對(duì)急診PCI術(shù)后心肌灌注的影響

包恩澤，李貴華，皮 林，詹小娜，鄭博林，劉 軍

0 引言

急性心肌梗死(以下簡(jiǎn)稱為心梗)是臨床多發(fā)心血管急癥，常見(jiàn)于40歲以上人群，該疾病發(fā)病率高、預(yù)后差，已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康的公共健康問(wèn)題。急診經(jīng)皮介入手術(shù)(PCI)是治療急性心梗的主要方法之一，既往研究指出，接受PCI手術(shù)的急性心?；颊吖诿}再通成功率達(dá)90%以上[1]。但PCI仍然面臨諸多問(wèn)題，如何有效提高心肌灌注是PCI面臨的主要問(wèn)題之一。有研究指出，圍術(shù)期用藥對(duì)PCI術(shù)后心肌灌注影響明顯，目前臨床常規(guī)推薦替羅非班作為改善PCI術(shù)后心肌灌注的藥物，但單一用藥并不能達(dá)到理想效果[2-3]。本研究組將近期收治的急性心?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，其中部分患者在PCI圍術(shù)期給予替羅非班及前列地爾聯(lián)合用藥，并分析了患者心肌灌注情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的受試人數(shù)為112例，均來(lái)自我院就診的符合條件的ST段抬高型急性心肌梗死患者，時(shí)間為2015年2月至2016年4月，結(jié)合患者意愿和隨機(jī)原則，將其分成2組。該疾病診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：不過(guò)敏；就診及時(shí)，發(fā)病時(shí)間≤12 h；首次進(jìn)行心臟方面的手術(shù)；發(fā)病前無(wú)精神障礙史；ST段抬高型急性心肌梗死；患者或家屬簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病等；手術(shù)禁忌；免疫缺陷類疾??；肝、腎功能等異常。觀察組56例，多支血管病變19例，合并高血脂14例，糖尿病7例，前壁心肌梗死31例，心功能KillipⅡ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組56例，多支血管病變17例，合并高血脂15例，糖尿病8例，前壁心肌梗死33例，心功能KillipⅡ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)18例。兩組患者年齡、血壓、心率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本次研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組：對(duì)患者給予吸氧、鎮(zhèn)痛、生命體征指標(biāo)監(jiān)護(hù)等措施，合并高血壓、高血脂、糖尿病的患者進(jìn)行對(duì)癥改善措施，調(diào)節(jié)飲食，給予心肌營(yíng)養(yǎng)等，給予口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：BJ44108)300 mg和口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號(hào)：8A719]300 mg 的雙抗措施，術(shù)中給予普通肝素抗凝，劑量為100 U/kg，替羅非班注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，批號(hào)：180702,規(guī)格：50 ml∶12.5 mg]應(yīng)用24 h，10 μg/kg 靜脈推注，PCI手術(shù)結(jié)束，術(shù)后繼續(xù)泵入0.15 μg/(kg · min)。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，PCI術(shù)前加用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，2 ml∶10 μg)20 μg/次+100 ml生理鹽水，靜脈滴注，術(shù)中冠脈給藥10 μg前列地爾微球載體制劑+生理鹽水20 ml，當(dāng)天PCI術(shù)后再次靜脈滴注20 μg/次+100 ml生理鹽水，之后再用藥2 d，2次/d。兩組術(shù)后抗凝等基礎(chǔ)治療保持一致。

1.3 觀察指標(biāo) 心肌灌注情況：心肌梗死溶栓(TIMI)達(dá)到3級(jí)的患者比例，PCI術(shù)后立即實(shí)施冠狀動(dòng)脈血流造影，需達(dá)到完全灌注、迅速顯影、狀態(tài)充盈；ST段回落>50%的比例(根據(jù)心電圖結(jié)果進(jìn)行計(jì)算)；心肌灌注(TMPG)達(dá)到3級(jí)的患者比例，判定標(biāo)準(zhǔn)為采用對(duì)比劑在心肌微循環(huán)中進(jìn)行顯影，需達(dá)到充盈、快速排空。心肌酶指標(biāo)：采集PCI術(shù)前和術(shù)后2 h患者空腹靜脈血標(biāo)本，經(jīng)一系列處理后取血清，質(zhì)量法檢測(cè)磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、ELISA法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、微板法檢測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)，試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)季科技發(fā)展有限公司，設(shè)備為桂林優(yōu)利特集團(tuán)有限公司URIT-8021A全自動(dòng)生化分析儀。左心室功能指標(biāo)：使用飛利浦NEW ClearVue650彩色超聲診斷儀監(jiān)測(cè)LVESD、LVEDD、LVEF值。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不良事件。

2 結(jié)果

2.1 組間心肌灌注情況對(duì)比 術(shù)后，觀察組TIMI 3級(jí)、TMPG 3級(jí)比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后2 h ST段回落比例高于對(duì)照組(P<0.05)，組間均有少量患者出現(xiàn)IRA無(wú)復(fù)流情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 組間心肌酶指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組心肌酶指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后，心肌受到創(chuàng)傷，心肌酶水平均迅速上升，但觀察組上升的程度低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 組間心功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI治療后1周，患者心功能逐漸恢復(fù)，但觀察組改善的程度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月不良事件情況 由表5可見(jiàn)，術(shù)后，兩組均出現(xiàn)不同類型的不良事件，對(duì)照組發(fā)生率略高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者心肌灌注情況比較(例，%)

表3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表5 術(shù)后6個(gè)月組間不良事件(例，%)

3 討論

PCI手術(shù)對(duì)促進(jìn)急性心梗冠脈的重新灌注效果確切，大量的臨床研究證實(shí)，PCI手術(shù)能有效改善急性心梗患者預(yù)后。然而，PCI亦面臨著一定的挑戰(zhàn)，其雖然能直接再通冠脈血管，但并不等于能促進(jìn)心肌灌注完全恢復(fù)。心肌細(xì)胞灌注效果受多種因素影響。急性心梗發(fā)生時(shí)，大的斑塊形成血栓堵塞冠脈，小的栓子、脂質(zhì)脫落物等隨血流聚集于心肌微血管，通過(guò)血小板活化介導(dǎo)局部血栓形成，導(dǎo)致接受PCI手術(shù)的患者術(shù)后心肌灌注不良[5-6]。改善PCI術(shù)后心肌灌注的關(guān)鍵之一是有效抗凝，通過(guò)抑制血小板激活、聚集，減少微血栓形成，促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)[7]。替羅非班為血小板拮抗劑，通過(guò)結(jié)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體發(fā)揮抗血小板作用，該藥物起效快，口服5 min即可達(dá)到最大效果，因此，適用于急性心梗的抗血小板治療[8-10]。Lei等[11]對(duì)比了常規(guī)PCI手術(shù)與加用替羅非班的PCI手術(shù)的患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)后者可以顯著降低心血管事件發(fā)生率并改善預(yù)后。

心肌灌注不良機(jī)制復(fù)雜，不僅涉及到血小板激活、微血栓形成等機(jī)制，還與炎癥反應(yīng)，微血管收縮等多種因素有關(guān)，因此，尋找新的提高PCI術(shù)后心肌灌注的方法十分必要。前列地爾是內(nèi)源性抗血栓藥物，其抗血小板作用的發(fā)揮不依賴血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體途徑，可通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶途徑發(fā)揮抗血小板作用[12-13]。熊斌等[14]研究顯示，前列地爾通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平下降，進(jìn)而抑制鈣依賴的血小板聚集。張麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，前列地爾不僅有強(qiáng)大的抗血小板作用，還具有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)的效果。李豐偉等[16]研究顯示，在PCI圍術(shù)期給予患者一定劑量的前列地爾，有助于改善患者短期預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組TIMI 3級(jí)、TMPG 3級(jí)比例高于對(duì)照組，且術(shù)后2 h ST段回落的比例高于對(duì)照組，與劉世雷等[17]的研究一致，表明前列地爾有助于改善PCI患者術(shù)后心肌灌注。本研究分析了LVESD、LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1周，觀察組患者以上指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果可能與前列地爾改善了心肌灌注進(jìn)而改善了患者心功能有關(guān)。6個(gè)月的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組均發(fā)生不同類型的不良事件，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前列地爾的使用并不能降低患者心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合替羅非班能更有效地改善急診PCI患者術(shù)后心肌灌注，在無(wú)禁忌證的情況下，可考慮聯(lián)合用藥方案。