基于妊娠期糖尿病診斷中的倫理思考與實(shí)踐

陳宏飛

[摘要] 妊娠期糖尿病診斷的整個(gè)流程中，遵循倫理原則是檢驗(yàn)工作人員乃至醫(yī)護(hù)人員必須做到的最基本原則。該文全面分析了檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者在妊娠期糖尿病診斷實(shí)踐工作中所應(yīng)處理好的相關(guān)倫理問(wèn)題，并闡述了妊娠糖尿病檢驗(yàn)中的倫理原則。在此基礎(chǔ)上，該文進(jìn)一步對(duì)妊娠糖尿病檢驗(yàn)工作中各環(huán)節(jié)作出思考和探索，旨在推動(dòng)妊娠糖尿病檢驗(yàn)遵循科學(xué)時(shí)兼顧倫理道德原則開展和實(shí)踐，進(jìn)一步提高醫(yī)療及相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)孕婦的人文關(guān)懷，最終探索整個(gè)妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理體系建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 妊娠糖尿病檢驗(yàn);倫理原則;人文關(guān)懷

[中圖分類號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）03（a）-0197-02

[Abstract] In the whole process of diagnosis of gestational diabetes， following the ethical principles is the most basic principle that must be done to test the staff and even the medical staff. This paper comprehensively analyzes the relevant ethical issues that medical workers should handle in the diagnosis and treatment of gestational diabetes， and expounds the ethical principles in the testing of gestational diabetes. On this basis， this paper further considers and explores all aspects of gestational diabetes test work， aiming to promote the development and practice of gestational diabetes test in accordance with the principles of ethics and ethics in science， and further improve the humanistic care of pregnant women in medical and related institutions and to explore the construction of the entire gestational diabetes test ethics system.

[Key words] Gestational diabetes test; Ethical principles; Humane care

妊娠糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖及其他糖類物質(zhì)代謝出現(xiàn)功能性異常，它是可能發(fā)展成2型糖尿病的成因[1]。隨著人民生活水平的提高，民眾飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期糖尿病（GDM）程明顯增高趨勢(shì)。由于我國(guó)技術(shù)水平的局限，孕前檢查的覆蓋率很低，孕前檢查的技術(shù)手段也有限，導(dǎo)致臨床上對(duì)GDM的延遲診斷，甚至出現(xiàn)漏診誤診。往往大多數(shù)受孕女性對(duì)這些知識(shí)不了解，認(rèn)識(shí)不充分，在孕期檢查上有所忽視，有些甚至有反抗情況，這些問(wèn)題未孕前檢查的覆蓋率提高帶來(lái)了大的挑戰(zhàn)。

1? 妊娠糖尿病檢驗(yàn)中常見倫理問(wèn)題分析

妊娠期糖尿病系指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖代謝異常。由于妊娠期血容量增加、血液稀釋，胰島素相對(duì)不足;胎盤分泌的激素（如胎盤生乳素、雌激素、孕激素等）在周圍組織中具有抗胰島家作用，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低，使母體對(duì)胰島素的需要量較非孕時(shí)增加l倍，因此妊娠期易誘發(fā)或加重糖尿病。此外，胎盤生乳素還具有脂解作用，使身體周圍的脂肪分解成糖類及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比較容易發(fā)生酮癥酸中毒。臨床以高血糖為共同標(biāo)志，主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及乏力、消瘦，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒等。對(duì)妊娠期糖尿病的診斷，糖化學(xué)糖蛋白百分率和妊娠期糖耐量受損率是兩個(gè)主要的診斷指標(biāo)。產(chǎn)前檢查和分娩后的妊娠期糖尿病的篩查并予合理的護(hù)理，以達(dá)到良好的圍產(chǎn)結(jié)局。

下面將對(duì)我國(guó)妊娠糖尿病檢驗(yàn)中常見倫理問(wèn)題進(jìn)行分析。

①受孕女性做產(chǎn)前檢查的護(hù)理。妊娠早期用每2周1次，中晚期每周1次。這個(gè)過(guò)程要靠孕婦和醫(yī)院共同來(lái)完成，孕婦及其家屬的認(rèn)識(shí)參差不齊，往往不能做到真正對(duì)產(chǎn)前檢查認(rèn)識(shí)到位。而各大妊娠糖尿病檢驗(yàn)平臺(tái)在注重妊娠糖尿病檢驗(yàn)的規(guī)范化和程序化同時(shí)，缺乏妊娠糖尿病檢驗(yàn)的倫理精神，整體上沒有建立系統(tǒng)妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理機(jī)制和規(guī)則，無(wú)法從制度上保障妊娠糖尿病檢驗(yàn)過(guò)程中的倫理原則執(zhí)行。

②具體到妊娠糖尿病檢驗(yàn)過(guò)程中也存在許多違背倫理的問(wèn)題。在樣品采集過(guò)程中，涉及孕婦隱私權(quán)的如精液、陰道分泌物等樣品缺乏倫理保護(hù)意識(shí)，對(duì)采集這些樣品的場(chǎng)所建設(shè)也往往不夠隱秘和安全。樣品采集完成后，在其轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存過(guò)程中，沒有建立嚴(yán)格的執(zhí)行和管理制度，容易造成樣品失活和混淆。另外，檢驗(yàn)完成后的廢棄物，尤其是生物廢棄物處理不當(dāng)，極易破壞醫(yī)院環(huán)境，嚴(yán)重的甚至引導(dǎo)孕婦的交叉感染，為孕婦增加痛苦。

對(duì)妊娠糖尿病檢驗(yàn)報(bào)告的核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)的信息不一致和矛盾情況沒有及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，對(duì)違反常規(guī)病程發(fā)展規(guī)律的結(jié)果沒有做出科學(xué)分析和統(tǒng)計(jì)總結(jié)而僅僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷，是對(duì)孕婦病情和利益的輕視。

③孕婦和醫(yī)護(hù)人員獲知的信息不對(duì)稱，也是破壞妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理原則的重災(zāi)區(qū)。孕婦由于信息的不對(duì)稱，往往對(duì)自身權(quán)益在受檢前得不到充分的保護(hù)和利用，對(duì)檢驗(yàn)后的權(quán)利救濟(jì)途徑和措施也是知之甚少。

④整個(gè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)倫理審查僅停留在科研層面，在具體的妊娠糖尿病檢驗(yàn)實(shí)踐中缺乏倫理意識(shí)和倫理精神。關(guān)于妊娠糖尿病的診斷，國(guó)際上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而使用最為廣泛的75 gOGTT，重復(fù)性不高，對(duì)孕婦自身的依從性管理是非常關(guān)鍵的，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)下需要借助循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作出最佳的診斷方法和切入點(diǎn)，因此如何提高孕婦依從性是一大難題。

2? 妊娠糖尿病檢驗(yàn)的倫理原則

針對(duì)我國(guó)妊娠糖尿病檢驗(yàn)中存在許多不足，下面總結(jié)了以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為基礎(chǔ)的妊娠糖尿病檢驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)遵循的基本倫理原則。

2.1? 自主性原則

孕婦正式由于自身身體出現(xiàn)問(wèn)題才需要解決問(wèn)題，在檢驗(yàn)前多半心理處于焦急狀態(tài)。而孕婦這種狀態(tài)恰恰會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，使得采集的樣品質(zhì)量難以保證。因此，在進(jìn)行相關(guān)樣本采集前，檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與孕婦進(jìn)行充分溝通，通過(guò)講解妊娠期糖尿病診斷的科學(xué)例證和相關(guān)知識(shí)使得孕婦熟知其檢驗(yàn)的科學(xué)性和重要性，環(huán)境孕婦緊張焦急的情緒，積極配合妊娠期糖尿病的診斷，以此來(lái)保證采集樣品的高質(zhì)量。在樣品采集前，應(yīng)同孕婦或家屬簽訂知情同意書。對(duì)于孕婦或家屬不能充分理解的妊娠期糖尿病診斷項(xiàng)目，檢驗(yàn)人員應(yīng)該并用科學(xué)的、通俗易懂的方式為孕婦講解，解答孕婦或家屬的疑惑。對(duì)于特殊妊娠期糖尿病診斷項(xiàng)目和一些隱私性較重的樣本采集，檢驗(yàn)人員應(yīng)該在遵循孕婦自愿原則下，為其提供專用場(chǎng)所，并進(jìn)行心理健康引導(dǎo)。

2.2? 公正原則

公正是依法治國(guó)的本質(zhì)體現(xiàn)，也是妊娠糖尿病檢驗(yàn)過(guò)程應(yīng)該堅(jiān)守的重要原則。公正原則是一切妊娠糖尿病檢驗(yàn)在宏觀上的資源配置和權(quán)力分配的基本標(biāo)準(zhǔn)，在強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持檢驗(yàn)的普惠性同時(shí)，也保證每位孕婦享受檢驗(yàn)的平等權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。基于公正原則，檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)工作人員自身必須秉持公平、公正、平等原則，同時(shí)應(yīng)保證妊娠糖尿病檢驗(yàn)流程中的公平、公正、平等原則，不可利用職權(quán)便利破壞這種原則。①在國(guó)家宏觀政策上，對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)療資源的配置和醫(yī)療改革政策和措施中要堅(jiān)持普惠性標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)刻要最大地程度地降低最廣大人民群眾的檢驗(yàn)費(fèi)用，最高質(zhì)量地服務(wù)于最廣大孕婦，更好、更便利、更經(jīng)濟(jì)對(duì)最廣大孕婦進(jìn)行檢驗(yàn);②妊娠糖尿病檢驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)該客觀準(zhǔn)確，堅(jiān)決杜絕檢驗(yàn)數(shù)據(jù)弄虛作假;③妊娠糖尿病檢驗(yàn)作為醫(yī)院的服務(wù)窗口，需要堅(jiān)持平等的服務(wù)理念，公平對(duì)待每位受檢者，維護(hù)醫(yī)療檢驗(yàn)的秩序性和權(quán)威性。

2.3? 有利原則

所謂有利原則，即對(duì)孕婦有利原則，也稱行善原則，是服務(wù)于孕婦主觀意愿的原則，是把孕婦健康利益放在第一位的原則。首先，檢驗(yàn)人員應(yīng)采取最有利于孕婦的樣本采集方式，最大可能減少對(duì)孕婦心理和身體的傷害，孕婦的樣本采取有多項(xiàng)目需要抽血，如不提前告知和降解，對(duì)孕婦的心理傷害比較大[2]。其次，樣本采集后，應(yīng)建立完整有效的樣品周轉(zhuǎn)和處置程序，保證樣本與孕婦信息一一對(duì)應(yīng)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;對(duì)樣本廢棄物應(yīng)建立廢棄物處置程序，對(duì)于可能產(chǎn)生污染的菌種和毒種等高危廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行滅菌和消毒處理后收集處理，最大限度地保護(hù)檢驗(yàn)環(huán)境。在樣本處理上，在科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t上及時(shí)對(duì)樣本進(jìn)行相應(yīng)該采用科學(xué)、先進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)，保證檢驗(yàn)設(shè)備及儀器的正常運(yùn)行狀態(tài)，做到檢驗(yàn)過(guò)程科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)結(jié)果客觀公正[3]。

2.4? 保密原則

保密原則是妊娠糖尿病檢驗(yàn)中倫理原則最基本的原則之一，是妊娠糖尿病檢驗(yàn)必須遵循的倫理道德原則。其最基礎(chǔ)的條件是對(duì)檢驗(yàn)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)的職業(yè)道德要求。檢驗(yàn)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦信息應(yīng)嚴(yán)格遵循保密原則：①對(duì)孕婦個(gè)人信息，例如姓名、職業(yè)、家庭、工作性質(zhì)和疾病史等進(jìn)行保密，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可泄露孕婦信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立防止孕婦信息泄露的措施和機(jī)制;②對(duì)可能使孕婦身心受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的實(shí)驗(yàn)結(jié)果遵循保密原則，切不可泄漏孕婦檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)孕婦身心造成不可挽回的傷害[4]。

3? 妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理體系建設(shè)

妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理體系建設(shè)是個(gè)系統(tǒng)工程，并非一朝一夕能夠建成和完善。在現(xiàn)今，最重要的是醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視其妊娠糖尿病檢驗(yàn)的倫理建設(shè)，形成一種基本的意識(shí)。再者，在建立和完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)體系和內(nèi)容，根據(jù)妊娠糖尿病檢驗(yàn)的技術(shù)特點(diǎn)和醫(yī)療特性，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家，進(jìn)行多形式和靈活的培訓(xùn)內(nèi)容，可以與妊娠期糖尿病診斷實(shí)踐相結(jié)合。具體地，可以建議專門管理的倫理辦公室，承擔(dān)其整個(gè)妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理體系的構(gòu)建、培訓(xùn)和指導(dǎo)妊娠糖尿病檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者具體的倫理操作規(guī)程，負(fù)責(zé)妊娠糖尿病檢驗(yàn)科研工作的倫理審查準(zhǔn)備和審查前置環(huán)節(jié)。倫理辦公室還可以承擔(dān)起妊娠糖尿病檢驗(yàn)新技術(shù)及科研課題的管理，進(jìn)行倫理建設(shè)的課題研究。倫理辦公室還可以負(fù)責(zé)制定和建立各種妊娠糖尿病檢驗(yàn)新技術(shù)、新方法的規(guī)范管理建設(shè)工作[5]。

4? 結(jié)語(yǔ)

隨著人們?nèi)罕妼?duì)身體健康越來(lái)越重視，臨床妊娠糖尿病檢驗(yàn)的客觀和科學(xué)性越來(lái)越重要。妊娠糖尿病檢驗(yàn)過(guò)程的倫理建設(shè)同樣變得重要，在當(dāng)前倫理審查機(jī)制不健全的情況下，應(yīng)該以西方倫理建設(shè)為借鑒，以我國(guó)倫理審查的實(shí)踐為基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上不斷思考探索，對(duì)倫理建設(shè)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題及時(shí)探索，深化醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理審查的認(rèn)知，增強(qiáng)廣大孕婦對(duì)倫理建設(shè)的認(rèn)知;在遵循倫理審查基本原則的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新操作規(guī)程和管理制度，不斷建設(shè)和完善妊娠糖尿病檢驗(yàn)倫理體系。同時(shí)，國(guó)家、省級(jí)相關(guān)管理部門及時(shí)總結(jié)推廣各地倫理體系建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從宏觀層面不斷完善倫理審查相關(guān)法律法規(guī)，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)科研健康發(fā)展。

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