頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者臨床治療分析

劉文浩 丘琪政 梁明禮 賴(lài) 湘 張文波 謝 鋒

廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東梅州 514000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管意外中位居第三位，能引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)臨床上相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，85%以上的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂而造成，相關(guān)報(bào)道說(shuō)明了頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在臨床上比較高，占了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率的首位，所以探討頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤不同治療方案的治療效果在臨床上顯得非常重要[1]。本次探究選擇了我院2015年10月～ 2017年9月有完整記錄資料的頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤病患。手術(shù)組32例進(jìn)行開(kāi)顱夾閉手術(shù)，介入組38例進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療，目的是在于對(duì)不同的治療方式治療頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～ 2017年9月治療的70例頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均為首次發(fā)病，出血1次，主要癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、頸痛等，部分合并意識(shí)障礙。其中32例接受常規(guī)開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療，將其設(shè)定為手術(shù)組；38例接受介入栓塞手術(shù)治療，將其設(shè)定為介入組。手術(shù)組病患中男8例，女24例。年齡41 ～ 77歲；病患平均住院時(shí)間（12.1±2.3）d；合并意識(shí)障礙者為5例，3例為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，根據(jù)Hunt-Hess的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)9例，Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)17例，Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6例，Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0例，Ⅴ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0例。介入組病患中男7例，女31例，年齡41 ～ 84歲；病患平均住院時(shí)間（12.6±1.9）d，經(jīng)過(guò)了CTA和（或）DSA的診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤疾??；合并意識(shí)障礙者為4例，根據(jù)Hunt-Hess的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)16例，Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)18例，Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4例，Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0例，Ⅴ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查

70例頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的患者均進(jìn)行顱腦的CT掃描，結(jié)果顯示69例的病患存在SAH，1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者CT掃描顯示陰性，但經(jīng)過(guò)了腰穿表明了有SAH。

經(jīng)過(guò)CTA確診頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的有68例，有2例是DSA診斷判定。手術(shù)組病患動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑1 ～ 12mm，6例為寬頸動(dòng)脈瘤病患，26例為窄頸動(dòng)脈瘤病患。介入組病患有3例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，本組病例動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)徑為1.5 ～ 11.1mm，其中20例為寬頸動(dòng)脈瘤病患，18例為窄頸動(dòng)脈瘤病患。本次探究頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤都為囊性動(dòng)脈瘤，小型動(dòng)脈瘤為長(zhǎng)徑小于5mm，占了28%，一般性動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑在5 ～ 15mm，約占72%，大型動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑在 15 ～ 25mm，占 0。

1.3 治療方式

手術(shù)組患者都使用翼點(diǎn)入路進(jìn)行夾閉，患者全部是在神經(jīng)外科專(zhuān)用的顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)組患者都使用了氣管內(nèi)插管全麻，部分患者術(shù)前行腦室鉆孔引流，而且還要用劃線筆標(biāo)出頸總動(dòng)脈大體位置，方便手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤破解的壓迫從而使頸內(nèi)的動(dòng)脈血流減少，手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行分解大腦的外側(cè)裂，依次顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈，載瘤動(dòng)脈需完全顯露以利于必要的血流阻斷，最后再進(jìn)行瘤頸分離，根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體所在的位置、方向和角度來(lái)選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，完全夾閉動(dòng)脈瘤要從不同的角度來(lái)觀察夾閉的具體情況，發(fā)覺(jué)瘤頸夾閉不完全或者載瘤動(dòng)脈變窄就要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的放置位置，但是載瘤動(dòng)脈是寬頸的話，動(dòng)脈瘤夾一枚不能使瘤頸密閉時(shí)使用兩枚以上直到夾閉情況令人滿意為止，使用穿刺針進(jìn)行穿刺以確定瘤頸是否夾閉完全。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹要將動(dòng)脈瘤壁進(jìn)行切除同時(shí)還要使對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫減弱，但是動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)的動(dòng)脈下方，被頸內(nèi)動(dòng)脈遮擋時(shí)要使用窗夾方式。根據(jù)手術(shù)時(shí)腦部腫脹的情況來(lái)判斷是否回置骨瓣，回置骨瓣要進(jìn)行加壓包扎，來(lái)避免皮下積液的發(fā)生。手術(shù)組全部患者術(shù)中見(jiàn)瘤頸夾閉完全，分支血流通暢，開(kāi)顱夾閉者術(shù)中直視非常直觀，對(duì)于直視不清晰或懷疑瘤頸夾閉不完全者，可行吲哚箐綠顯微鏡術(shù)中造影，了解瘤頸情況和分支血流是否通暢，必要時(shí)可重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。

介入組患者20個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤和18個(gè)窄頸動(dòng)脈瘤都使用可脫彈簧動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)進(jìn)行栓塞，手術(shù)是在氣管插管全身麻醉的情況下進(jìn)行，使用Seldinger技術(shù)來(lái)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，全身肝素化，從而導(dǎo)入6F ENVOY引導(dǎo)管到頸內(nèi)動(dòng)脈。手術(shù)時(shí)根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置以及頸寬來(lái)選擇合適的操作角度，在微導(dǎo)絲的幫助下將頭端預(yù)塑的微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再使用ENVOY導(dǎo)管引導(dǎo)來(lái)鎖定微導(dǎo)管使瘤腔內(nèi)微導(dǎo)管穩(wěn)定。同時(shí)根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀和頸寬來(lái)選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞。寬頸動(dòng)脈瘤將進(jìn)行顱內(nèi)支架載瘤動(dòng)脈結(jié)合彈簧圈栓塞的治療方式，當(dāng)6F ENVOY引導(dǎo)管選擇好操作角度后，依據(jù)載瘤動(dòng)脈的直徑和動(dòng)脈瘤瘤頸的大小來(lái)選擇合適的支架，在路徑途的微導(dǎo)管引導(dǎo)下，確定支架距離動(dòng)脈瘤頸至少為4mm后來(lái)使用支架，將支架覆蓋于動(dòng)脈瘤頸。隨后用微導(dǎo)管絲將微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，按照上面的方法將導(dǎo)入GDC彈簧圈來(lái)進(jìn)行栓塞治療。所有病例栓塞術(shù)后造影提示動(dòng)脈瘤完全閉塞，載瘤動(dòng)脈及各分支血管顯影良好。

1.4 手術(shù)后常規(guī)處理

全部患者在手術(shù)后都使用尼莫地防治血管痙攣，緩慢的進(jìn)行“三高”的治療，擴(kuò)容補(bǔ)液，保證收縮壓，同時(shí)也根據(jù)病情進(jìn)行脫水從而使腦部腫脹減弱的治療。術(shù)后第一天即開(kāi)始進(jìn)行腰大池置管引流血性腦脊液或反復(fù)腰椎穿刺釋放血性腦脊液從而減輕血液崩解成分對(duì)腦血管的刺激，以緩解腦血管痙攣，避免腦梗死的情況發(fā)生。接受支架輔助栓塞的病患術(shù)后需常規(guī)服用雙抗血小板治療。

1.5 GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)為：若患者恢復(fù)良好，能夠正常生活或存在輕度缺陷，則為5分；若患者存在輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)狀態(tài)下開(kāi)展工作，則為4分；若患者存在重度殘疾，但其具備清楚的意識(shí)，需他人對(duì)其生活進(jìn)行照料，則為3分；若患者為植物生存，則為2分；若患者發(fā)生死亡，則為1分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后GOS評(píng)分比較

相較于手術(shù)組，介入組患者的GOS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于手術(shù)組，介入組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組病患的預(yù)后GOS評(píng)分比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)后的并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

本研究表明，開(kāi)顱夾閉和介入栓塞均能使動(dòng)脈瘤閉塞，從而達(dá)到治愈的目的。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)開(kāi)顱夾閉病患的動(dòng)脈瘤頸殘余率要明顯的低于介入組[2]。這可能與以下兩方面相關(guān)：（1）寬頸動(dòng)脈瘤只使用彈簧圈栓塞[3]；（2）與進(jìn)行介入栓塞的醫(yī)護(hù)人員的操作手法和操作水平有關(guān)。但目前球囊和支架技術(shù)的普及以及雙微導(dǎo)管的應(yīng)用，都能有效的降低動(dòng)脈瘤瘤頸殘余率[4]。本研究顯示，介入組病患介入栓塞術(shù)后造影均提示動(dòng)脈瘤閉塞，瘤頸和瘤體均不顯影。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、肺部感染、腦積水、泌尿系統(tǒng)感染以及腦梗死等是患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。手術(shù)組局部腦梗死病例較多，與手術(shù)夾閉刺激血管痙攣，血管內(nèi)小斑塊脫落，小穿支動(dòng)脈堵塞有關(guān)；介入組病例并發(fā)的腦梗死面積較大較廣，與血管內(nèi)操作治療引起的整條操作血管?chē)?yán)重痙攣有關(guān)[6]。從本次的探究表明介入組的手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況要低于手術(shù)組，手術(shù)組并發(fā)癥情況比較高的原因是：（1）手術(shù)組患者進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)由于開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大[7]，容易在手術(shù)后引起應(yīng)激性潰瘍。（2）手術(shù)時(shí)進(jìn)行外裂的分離，比較容易造成腦組織再次損傷；（3）開(kāi)顱手術(shù)患者需要臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染[8]。（4）手術(shù)時(shí)能加強(qiáng)腦血管刺激性，使腦血管痙攣的發(fā)生率明顯提升。介入組患者進(jìn)行介入栓塞治療[9]，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈和股動(dòng)脈夾層等是介入栓塞術(shù)后的并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)球囊和支架輔助有效的使并發(fā)癥減少[10]，手術(shù)后患者積極配合治療對(duì)患者預(yù)后沒(méi)有大的影響。VanRooij回顧了1996 ～ 2006年全部使用GDC治療的破裂動(dòng)脈瘤患者710例，所有患者有6.24%致殘情況和死亡程序性的并發(fā)癥，臨時(shí)球囊使用是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。Mahmoud Taha等回顧了125例動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后，他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)夾閉患者并發(fā)癥發(fā)生率要高于介入栓塞患者并發(fā)癥發(fā)生率，和本研究結(jié)果相符合。

治療效果關(guān)系到動(dòng)脈瘤治療方式選擇[12]，對(duì)于這兩種治療方式的比較，近幾年是Koivislo等研究了120例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療和手術(shù)夾閉治療的對(duì)比分析，表明開(kāi)顱夾閉和介入栓塞治療方式的預(yù)后非常的接近[13]。2004年的國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)顯示了手術(shù)組治愈效果要低于介入組的治愈效果[14]。在2006年的隨訪結(jié)果中顯示手術(shù)組要低于介入組，但是對(duì)于長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果還需要長(zhǎng)期收集相關(guān)數(shù)據(jù)整理才能得出結(jié)果，現(xiàn)目前相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于動(dòng)脈瘤手術(shù)治療比較大的隨訪為一項(xiàng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后治療研究[15]。

綜上所述，開(kāi)顱關(guān)閉治療方式和介入栓塞治療方式都能有效使頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤得到治愈。介入組使用血管內(nèi)栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)操作時(shí)間短，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況低，住院時(shí)間短，手術(shù)后患者恢復(fù)速度快，出院時(shí)恢復(fù)情況良好，但是這種治療住院費(fèi)用較高。手術(shù)組使用開(kāi)顱夾閉治療頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較低，但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較高，手術(shù)后恢復(fù)相對(duì)比較緩慢。所以，開(kāi)顱夾閉和介入栓塞兩種治療頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的方法各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化的原則選擇最佳的治療方案。