三維超聲心動(dòng)圖對(duì)中重度肺動(dòng)脈高壓患者射血分?jǐn)?shù)與右室容積評(píng)估應(yīng)用價(jià)值分析

劉樂(lè)，段智慧

肺動(dòng)脈高壓（PAH）為臨床較為常見(jiàn)疾病，主要特征為肺血管阻力與肺動(dòng)脈收縮壓出現(xiàn)進(jìn)行性上升的一種病理生理綜合征，患者病理表現(xiàn)是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生原位血栓、內(nèi)膜增生重構(gòu)及肺小動(dòng)脈血管痙攣等，并造成管腔閉塞或者狹窄，為心肺疾病患者起病與進(jìn)展主要病理生理階段，若治療不及時(shí)，則引發(fā)患者發(fā)生右心衰竭，甚至死亡[1,2]。相關(guān)研究顯示，臨床PAH患者其病情程度、療效及預(yù)后和右心室功能緊密相關(guān)。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）的出現(xiàn)使臨床心臟超聲領(lǐng)域出現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，此項(xiàng)技術(shù)能夠不依賴幾何形態(tài)準(zhǔn)確、快速地對(duì)患者真實(shí)心室立體圖像進(jìn)行建構(gòu)，并解決了右心室形態(tài)不規(guī)則、解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜等所帶來(lái)采集圖像、后期分析困難的問(wèn)題[3,4]。因此，本文通過(guò)分析RT-3DE對(duì)中重度PAH患者射血分?jǐn)?shù)與右室容積評(píng)估應(yīng)用價(jià)值，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年9月至2018年1月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的PAH患者100例，均符合《肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)》[5]內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將患分成中度組（50例）肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞50 mmHg且≤70 mmHg（1mmHg=0.133kPa），重度組（50例）PASP＞70 mmHg，入組患者左心功能正常，竇性心律；排除右室心內(nèi)膜顯示不清者、心律失常者、右室心肌梗死及右室心肌病者。同時(shí)選取同時(shí)間段在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢健康者50例作為對(duì)照組，三組對(duì)象臨床資料狀況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)三維4V探頭（1.5至4.0MHz）和M5S探頭（2.0至4.0Mz），有EchoPAC工作站，圖像處理軟件為“4D Auto RVQ”。

1.2.2 測(cè)量超聲心動(dòng)圖參數(shù)依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)所推薦的診斷指南來(lái)進(jìn)行，患者選取左側(cè)臥位，心電導(dǎo)聯(lián)連接，保持呼吸平靜。心尖四腔心切面內(nèi)使用M5S探頭檢測(cè)患者收縮末期右心房上下徑（RA-D2）及左右徑（RA-D1），檢測(cè)患者舒張末期的右心室基底部左右徑（RV-D）和劍突下切面的舒張末期時(shí)右室游離壁厚度（RV-FW）。在患者心尖四腔觀內(nèi)檢測(cè)右心室的收縮與舒張末期面積，并算出右室面積分?jǐn)?shù)（RVFAC）。多普勒持續(xù)檢測(cè)患者三尖瓣最大反流速度（V），依據(jù)《右心衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[6]內(nèi)右心房大小對(duì)右房壓進(jìn)行估測(cè)，若右房大小正常，兩條徑線變大時(shí)右房壓估測(cè)依次是5、10、15 mmHg，在對(duì)PASP估測(cè)（PASP=4V2+RAP），而后切換到TDI速度成像模式下，取樣點(diǎn)放置在右室游離壁的三尖瓣環(huán)位置，可獲得三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，將三尖瓣環(huán)的收縮期峰值速度記錄，同時(shí)檢測(cè)射血時(shí)間（ET）、等容舒張時(shí)間（IVRT）及心室等容收縮時(shí)間（IVCT），算出右室心肌做攻指數(shù)（RIMP=（IVRT+IVCT）/ET）。M型超聲啟動(dòng)，取樣點(diǎn)放置在右心室游離壁三尖瓣環(huán)位置，對(duì)三尖瓣環(huán)由收縮末期到舒張末期時(shí)右心室心尖位移距離測(cè)量。

1.2.3 收集圖像和分析數(shù)據(jù)4V探頭啟動(dòng)，獲取二維圖像，而后點(diǎn)擊“4D”成像按鍵，持續(xù)收集三個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)的右室三維模型，把圖像導(dǎo)入至Echo PAC工作站內(nèi)，而后“4D Auto RVQ”程序啟動(dòng)，在大動(dòng)脈短軸切面、右室流出道切面和四腔心切面內(nèi)調(diào)整勾畫(huà)右室舒張、收縮末期時(shí)心內(nèi)膜的邊緣，自動(dòng)計(jì)算出右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室收縮期容積（RVESV）、右室每搏輸出量（RVSV）和右室舒張末容積（RVEDV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。行Pearson相關(guān)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組對(duì)象右心結(jié)構(gòu)狀況中度、重度組患者RC-FW、RA-D1、RA-D2及重度組RV-D均高于對(duì)照組，重度組RA-D1、RA-D及RA-D2高于中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.2 三組對(duì)象RT-3DE參數(shù)間狀況中度、重度組RVEF低于對(duì)照組，RVEDV、RVESV及重度組RVSV均高于對(duì)照組，重度組RVEF低于中度組，RVEDV及RVESV高于中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.3 三組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)狀況中度、重度組RVFAC、TAPSE及重度組S’低于對(duì)照組，RIMP高于對(duì)照組，重度組RVFAC、TAPSE低于中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.4 相關(guān)性分析PASP和整體RVFAC、RVEDV、TAPSE、RVESV、S’、RVEF及RIMP相關(guān)系數(shù)依次是-0.730、0.752、-0.619、0.818、-0.341、-0.857及0.596（P均＜0.05）；RVFAC、RIMP、TAPSE及S’和整體RVEF相關(guān)系數(shù)依次是0.758、-0.697、0.581及0.396，（P均＜0.05）；中度組患者RVEF和RVFAC、RVEF、TAPSE及S’相關(guān)系數(shù)依次是0.629、-0.681、0.669及0.401（P均＜0.05）；重度組患者RVEF和RVFAC、RVEF、TAPSE及S’相關(guān)系數(shù)依次是0.756、-0.682、0.658及0.372（P均＜0.05）。

表1 三組對(duì)象臨床資料狀況對(duì)比

表2 三組對(duì)象右心結(jié)構(gòu)狀況對(duì)比

表3 三組對(duì)象RT-3DE參數(shù)間狀況對(duì)比

表4 三組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)狀況對(duì)比

3 討論

相比與左心室，人們一直以為心臟疾病和右心室相關(guān)性比較小，長(zhǎng)期被人們所“遺忘”。保持足夠心輸出量方面右心室起著重要影響，近些年來(lái)，隨著右心室功能在不同疾病內(nèi)所產(chǎn)生的重要作用慢慢被人們所發(fā)覺(jué)，也引起的相關(guān)學(xué)者、專家的關(guān)注[7]。臨床對(duì)心臟收縮功能評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)為心臟磁共振（CMR），由于檢測(cè)比較昂貴且時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床使用受到了諸多限制，而RT-3DE已被相關(guān)多項(xiàng)研究驗(yàn)證在檢測(cè)患者射血分?jǐn)?shù)和右室容積方面和CMR結(jié)果非常接近，能夠準(zhǔn)確、客觀地對(duì)患者右心室收縮功能做出評(píng)價(jià)[8,9]。

本文研究顯示，三組對(duì)象右室容積數(shù)據(jù)逐漸上升，RVEF則顯著降低，說(shuō)明伴隨右室后負(fù)荷量變大，右心室心腔變大、收縮功能下降。右心室受壓力負(fù)荷影響比較敏感，中度和重度組患者都有不同程度PASP，并有造成PAH幾率及原發(fā)病，所以在患者受損前期右心室功能代償變強(qiáng)，表征是保持正常心功能、心腔擴(kuò)張和心肌肥厚，在失代償發(fā)生時(shí)則心腔繼續(xù)擴(kuò)張，嚴(yán)重的可表征是收縮能力降低、形態(tài)失常等[10-12]。三組對(duì)象RVEF均值分別是（51.10±4.38）%、（37.24±4.52）%及（33.49±4.46）%，和國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果近似[13,14]，上述結(jié)果說(shuō)明中度及以上患者其右室功能和結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)顯著改變，機(jī)體收縮功能障礙比較嚴(yán)重。RIMP為對(duì)心臟舒張與收縮功能綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，相關(guān)研究顯示，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的RIMP能夠較敏感地反映PAH患者右室功能改變情況，本研究顯示，PAH程度越重，其RIMP則越大，說(shuō)明右室功能受損越嚴(yán)重。但在臨床使用時(shí)其易受年齡等因素影響，有一定局限性。臨床多普勒檢測(cè)數(shù)據(jù)TAPSE低于16 mm或者RVFAC低于35%，S’低于10 cm/s及Tei指數(shù)高于0.55提出為右心室收縮功能不健全[15,16]。本文研究顯示，重度組患者TAPSE、RVFAC和Tei指數(shù)達(dá)到了異常標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)三組間RVFAC和TAPSE間都存在顯著差異，說(shuō)明RVFAC和TAPSE對(duì)右室收縮功能改變比較敏感。在數(shù)據(jù)相關(guān)性方面，RVFAC、RIMP、TAPSE及S’和整體RVEF相關(guān)系數(shù)依次是0.758、-0.697、0.581及0.396，由于上述參數(shù)都會(huì)受到PASP影響，所以三組內(nèi)RVEF相關(guān)性也有一定改變。三組對(duì)象中RVFAC、RIMP及RVFAC和RVEF的相關(guān)性最好，所以在對(duì)中、重度PAH患者及健康人右室收縮功能檢測(cè)時(shí)，較為可靠常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)是RVFAC、RIMP和RVFAC。

綜上所述，RT-3DE技術(shù)能夠準(zhǔn)確、客觀對(duì)中度及重度PAH患者射血分?jǐn)?shù)與右室容積做出評(píng)價(jià)，為臨床患者診療提供參考。