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    心臟再同步化治療擴張型心肌病與缺血性心肌病患者的臨床研究

    2019-05-21 12:29:20原建華張磊張素琴
    關(guān)鍵詞:心肌病心室左室

    原建華,張磊,張素琴

    慢性心力衰竭(CHF)是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損,心臟排血量無法滿足機體組織代謝需要,以體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血、組織器官血液灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征,CHF患者存在左右心室不同步的情況且會影響其預(yù)后因長期慢性冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化狹窄引起心臟供血不足,進(jìn)而出現(xiàn)缺血性心肌?。↖CM),是CHF的主要原因[1];CHF的另外一個主要原因是擴張型心肌?。―CM),DCM發(fā)病機制不明,目前認(rèn)為主要與遺傳因素相關(guān)[2]。臨床上對CHF的傳統(tǒng)治療是主要通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管經(jīng)張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、β受體阻滯劑等抑制心室重構(gòu),利用地高辛、利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等對癥治療。心臟再同步化治療(CRT)可明顯改善CHF患者左右心室及室內(nèi)收縮同步性,顯著改善CHF患者預(yù)后[3];但研究報告顯示約30%的CRT植入患者出現(xiàn)CRT無應(yīng)答[4],且CRT治療DCM的效果優(yōu)于治療ICM患者[5]。DCM和ICM患者的心功能出現(xiàn)障礙,其中左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是評價心臟收縮功能的重要指標(biāo)。BNP作為心衰定量標(biāo)志物,不僅反映左室收縮功能障礙,也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。本研究對比分析DCM和ICM患者CRT治療術(shù)前3 d和術(shù)后12個月NYHA心功能分級、6 min步行距離、BNP、 QRS寬度、LVEF及左心室舒張末期容積(LVEDV),結(jié)果報告如下:

    1 研究對象和方法

    1.1 研究對象選取2013年9月至2016年9月于鶴壁市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科對符合心臟再同步化治療標(biāo)準(zhǔn)的CHF并成功植入CRT的80例患者,所有患者經(jīng)冠脈造影或冠脈CT證實,依據(jù)心力衰竭病因分為擴張型心肌病43例,缺血性心肌病37例。擴張型心肌病和缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2012年心血管病防治指南診斷[6,7]。CRT植入指征[8]:NYHA心功能分級:Ⅲ~Ⅳ級,心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS間期>120 ms,LVEF≤35%?;颊呔炇鹬橥鈺E懦龢?biāo)準(zhǔn):不包含由普通起搏器升級至CRT及嚴(yán)重肝腎功能不全、預(yù)期壽命小于1年的患者。

    1.2 研究方法所有患者入院后依據(jù)慢性心力衰竭臨床指南[9]均給予ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療,根據(jù)患者液體儲留實際情況調(diào)整利尿劑用量。CRT植入步驟:采用標(biāo)準(zhǔn)的CRT 植入方法[10],手術(shù)常規(guī)消毒后,經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑,置入球囊導(dǎo)管,在逆行造影暴露冠狀靜脈走行后,順著冠狀竇鞘管,將左心室電極送至冠狀竇外側(cè)或后外側(cè)分支的最遠(yuǎn)端,測試閾值、感知等各項參數(shù)滿意之后,以電壓10 V、脈寬1.0 ms起搏,確保無膈肌的刺激。應(yīng)用常規(guī)方法分別依次植入右室心尖部電極和右心耳電極導(dǎo)線。最后連接起搏器發(fā)生器,三腔起搏器放入預(yù)制囊袋中,逐層縫合切口,關(guān)閉囊袋,無菌敷料覆蓋,局部沙袋壓迫6~8 h。所有患者均成功經(jīng)靜脈植入三腔起搏器,無開胸植入左室電極患者。術(shù)后CRT程控優(yōu)化為DDD或DDDR模式,感知AV間期為100 ms,起搏AV間期為130 ms,設(shè)置下限頻率使雙室起搏比>90%,上限頻率為120~130 bpm。

    1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后3個月進(jìn)行臨床隨訪,此后3~6個月隨訪一次,直至隨訪至術(shù)后12個月。在術(shù)前3 d、術(shù)后12個月對所有研究參與者進(jìn)行NYHA分級評價,評估6 min步行距離,檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖計算QRS寬度(自QRS波群起點至QRS波群終點)。選用美國GE公司Vivid7彩色超聲診斷儀,使用M3S探頭,頻率設(shè)置為2.5~3.5 MHZ,患者左側(cè)臥位,探測深度15~18 cm,掃描角度90~120°,計算患者的LVEF、LVEDV。同時運用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測研究參與者術(shù)前3 d、術(shù)后12個月的BNP數(shù)值,統(tǒng)計分析其差異性,并比較兩組患者CRT治療效果。紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能評價改善≥1級和超聲心動圖示LVEF提高≥5%視為CRT應(yīng)答。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩樣本獨立t檢驗,不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗,計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 入組患者基本資料情況本研究入組80例植入CRT的慢性心衰患者,平均年齡:(71.26±8.95)歲;其中DCM組43例患者,平均年齡:(70.33±11.22)歲,男性26例(60.47%);ICM組37例患者,平均年齡:72.84±8.42歲,男性25例(67.57%)。所有研究參與者的基線臨床資料如表1所示,兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。80例慢性心衰患者均經(jīng)靜脈成功植入CRT,術(shù)后隨訪程控確保雙室起搏比>90%。與術(shù)前3 d相比,術(shù)后12個月DCM組有35例患者CRT治療有效(81.40%),而ICM組有25例患者CRT治療有效(49.70%),DCM患者對CRT應(yīng)答率顯著高于ICM患者(P=0.003)。所有CRT應(yīng)答患者術(shù)后12個月的BNP、 NYHA心功能分級、QRS寬度、LVEF、LVEDV和6 min步行距離較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)。

    2.2 DCM組與ICM組CRT應(yīng)答者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)變化DCM組與ICM組CRT應(yīng)答人數(shù)分別為35例(81.40%)和25例(67.57%),術(shù)后12個月的心功能評價、6 min步行距離、QRS寬度、LVEF及LVEDV均較術(shù)前3 d明顯好轉(zhuǎn),實驗室檢查示BNP明顯降低(P均<0.05)。與ICM組相比,DCM組CRT應(yīng)答者LVEF增高較為顯著[9.2(0.8,17.6)vs. 5.2(2.5,12.7),P=0.023],DCM組LVEDV減少更為顯著[30.4(20.8,81.6)vs. 17.2(31.4,65.8),P=0.014]。但是QRS 間期變化量、6 min步行距離變化量、BNP變化量、NYHA心功能分級變化量并無顯著差異。DCM與ICM兩組患者CRT術(shù)前3 d和術(shù)后12個月的QRS寬度、LVEF、LVEDV、6 min步行距離、BNP和NYHA心功能分級變化量比較如表2所示。

    表1 入組患者基線資料

    3 討論

    CHF患者由于長期心臟電生理重塑和結(jié)構(gòu)重塑導(dǎo)致心臟收縮不同步,主要存在:心房-心室收縮不同步、心室間收縮不同步及心室內(nèi)收縮不同步。心臟再同步化可改善CHF收縮同步性,是治療CHF的有效手段。目前國內(nèi)外大型臨床研究已經(jīng)證實CRT不僅能提高嚴(yán)重CHF患者的心臟射血分?jǐn)?shù)、改善生活質(zhì)量及NYHA心功能分級,而且可降低患者心衰住院率及病死率[11-13]。臨床指南不斷更新CRT在CHF治療中的地位,如何提高CHF患者CRT應(yīng)答率是世界醫(yī)學(xué)研究者共同努力的方向。

    本研究根據(jù)CHF發(fā)生的原因?qū)Ρ确治鰯U張型心肌病患者與缺血性心肌病患者CRT應(yīng)答率及CRT治療效果;研究結(jié)果表明與缺血性心肌病患者相比,擴張型心肌病患者CRT應(yīng)答率較高且CRT治療術(shù)后12個月LVEF及LVEDV改善更顯著,其差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。國外大型回顧性臨床研究表明心臟再同步化治療DCM患者和ICM患者臨床結(jié)局顯著不同[5];與ICM患者相比, CRT可明顯改善DCM患者預(yù)后,并且能夠增加DCM遠(yuǎn)期生存率,DCM患者4年生存率為77%,而ICM患者4年生存率僅為55%(P<0.001)。此研究證實DCM患者接受CRT治療效果更佳,與本研究結(jié)果相似。國內(nèi)臨床研究多因素分析表明心房顫動或冠脈問題是預(yù)測CHF患者CRT無應(yīng)答的獨立影響因素[12],說明缺血性心肌病患者心臟再同步化治療效果不佳,研究結(jié)果也與本研究一致。

    目前國內(nèi)外CRT研究聚焦于如何提高CHF患者CRT應(yīng)答率及改善CRT治療效果,四極左室導(dǎo)線的出現(xiàn)不僅顯著提高CRT應(yīng)答率,而且解決了CRT植入過程中膈神經(jīng)刺激、起搏閾值高、左室導(dǎo)線不穩(wěn)定等問題[15]。四極左室導(dǎo)線有多種組合方式優(yōu)化CRT治療,給CHF CRT治療提供多種選擇。此外,經(jīng)SPECT證實心肌疤痕是CRT低應(yīng)答率的一個獨立危險因素[16],心肌疤痕影響左室電極促發(fā)左室電活動,進(jìn)而影響左室收縮,心臟再同步化治療效果不佳。

    本研究旨在對比分析CRT對DCM與ICM的反應(yīng)性,為優(yōu)化心臟再同步化提供醫(yī)學(xué)循證證據(jù);分析CRT低應(yīng)答的原因,明確CRT治療最有益患者。由于本研究是回顧性的臨床分析,具有回顧性研究偏倚的特點,且缺乏對患者的CRT遠(yuǎn)期隨訪;因此研究結(jié)果有待于大規(guī)模、前瞻性臨床研究驗證。

    表2 兩組患者CRT治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)變化

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