帕羅西汀改善AMI伴抑郁癥患者心臟功能的作用及對(duì)交感神經(jīng)-GRK2通路的影響

郭改平，朱小芳， 劉彥銘，彭旭輝

急性心肌梗死（AMI）屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈＜敝匕Y之一，近幾年的發(fā)生率呈逐年上升且年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)20%以上的AMI患者會(huì)伴有抑郁癥狀，甚至有部分患者會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重抑郁性情緒障礙（MDD）[1]。抑郁癥是AMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是臨床上最常使用的第二代抗抑郁藥，但對(duì)心功能的影響仍未確定[3]。最近國(guó)外有動(dòng)物研究認(rèn)為，帕羅西汀作為一類G蛋白-偶聯(lián)受體激酶2（GRK2）直接抑制劑，可以改善心衰動(dòng)物模型的心肌功能。GRK2在心肌細(xì)胞中呈高表達(dá)，被公認(rèn)為是治療AMI的潛在治療靶點(diǎn)[4]?；谏鲜隼碚?，本項(xiàng)研究對(duì)比了帕羅西汀與非GRK2抑制劑氟西汀對(duì)AMI伴抑郁癥患者抑郁和心功能的雙重作用，以及GRK2與心功能指標(biāo)的關(guān)系，從而為帕羅西汀用于AMID的臨床治療提供理論支持。現(xiàn)研究報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本項(xiàng)研究選擇2016年7月～2018年5月于平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科確診并住院接受治療的AMI患者272例，其中男性164例，女性108例，年齡42～81歲，平均年齡（67.83±8.45）歲。所有患者經(jīng)心電圖、心臟彩超和實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為AMI，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用焦慮抑郁量表（HAD）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（17項(xiàng)版本）評(píng)估AMI患者的抑郁狀態(tài)，其中84例患者確診為AMI伴抑郁癥。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查等確診為AMI患者。②所有患者符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：HAD得分≥9分，且HAMD得分≥17分。③自愿接受本院為期12 w綜合治療和隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②出現(xiàn)昏迷、意識(shí)障礙、心源性休克、腦卒中者；③智力低下者；④合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重出血傾向者；⑤合并急慢性感染者；⑥受試前6個(gè)月服用糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑類等藥物者；⑦正在服用抗抑郁藥物或其他抗精神病藥物或既往有精神病陽(yáng)性家族史或個(gè)人病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、平均收縮壓（SBP）、平均舒張壓（DBP）、糖尿病史、血脂代謝異常史、高血壓史、吸煙史等。

1.2.2 治療方法所有患者接受AMI常規(guī)治療，包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、硝酸酯類藥物等。將所有84例AMI伴抑郁癥患者隨機(jī)分為三組，其中35例接受帕羅西汀治療，29例接受氟西汀治療，其余20例患者未接受任何抗抑郁治療。另外，未伴有抑郁癥的AMI患者未接受任何抗抑郁治療。鹽酸帕羅西汀片（中美史克（天津）制藥有限公司，規(guī)格：20 mg，批號(hào)：16090122），初始劑量10 mg/d，根據(jù)個(gè)人具體情況調(diào)整劑量。鹽酸氟西汀片（美國(guó)禮來(lái)公司，規(guī)格：20 mg，生產(chǎn)批號(hào)：A113242），初始劑量10 mg/d，根據(jù)個(gè)人具體情況調(diào)整劑量。共12周。

1.2.3 血液生化指標(biāo)采用DXC800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman公司）上檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

1.3.4 采用蛋白免疫印記法（western blot）檢測(cè)患者血清中GRK2含量①采用Ficoll-Hypaque（美國(guó)Sigma公司）密度梯度離心法分離外周血中單核細(xì)胞（PBMCs）：取8 ml健康人群外周血，加入8 ml無(wú)菌生理鹽水混勻后待用；將外周血溶液緩慢加入至含有16 ml淋巴細(xì)胞培養(yǎng)液的離心管中，1500 rpm離心5 min；收集有核細(xì)胞層和白細(xì)胞層，置于EP管中，10 000 rpm離心5 min，棄上清；調(diào)整細(xì)胞濃度為1×106/100 μl。置于-80℃保存?zhèn)溆?。②加入?xì)胞裂解液，提取細(xì)胞總蛋白；采用BCA試劑盒（美國(guó)Sigma公司）檢測(cè)蛋白濃度。進(jìn)行蛋白樣品凝膠電泳；轉(zhuǎn)膜；封閉；加入多克隆GRK2抗體（1：200稀釋）4 ℃下孵育過(guò)夜；加入二抗室溫孵育2 h；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)膜上的蛋白表達(dá)條帶，采用FluorChem FC3凝膠成像數(shù)碼分析系統(tǒng)進(jìn)行定量分析，以積分光密度（IOD）表示灰度值。

1.2.5 采用ELISA法檢測(cè)去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（EPI）含量根據(jù)試劑盒中附帶的說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)Invitrogen公司。

1.2.6 心功能檢查由心電圖科室采用LOGRQ E型心臟彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDd）、左心室短軸縮短率（FS）等。另外根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查（DMSⅡ型動(dòng)態(tài)心電圖儀，美國(guó)GE公司）結(jié)果，計(jì)算心率變異性（HRV）指標(biāo)，包括高頻參數(shù)（HF，0.15～0.40 Hz）、低頻參數(shù)（LF，0.04～0.15 Hz）、全部竇性心搏R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。所有連續(xù)變量均進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)變量以（±s）表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析兒茶酚胺激素、HAMD-17、HAD評(píng)分與GRK2之間的關(guān)系。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般臨床資料比較四組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓以及糖尿病史、高血壓病史和吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 四組患者生化指標(biāo)比較比較四組患者入院次日血液生化指標(biāo)，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 AMI和AMID患者外周血GRK2蛋白水平比較治療前，AMI和AMI伴抑郁癥患者外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量分別為（1.68±0.14）和（2.16±0.18），AMI伴抑郁癥患者GRK2蛋白表達(dá)量明顯高于AMI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者治療后GRK2蛋白表達(dá)量未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（圖1）。

2.4 各組AMI伴抑郁癥患者外周血GRK2蛋白水平比較治療前，AMID-N組、AMID-P組和AMID-F組患者外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量分別為（2.15±0.14）、（2.16±0.15）和（2.16±0.18），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，三組患者外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而AMID-P組患者治療后GRK2蛋白表達(dá)量明顯低于AMID-N組和AMID-F組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖2）。

表1 患者的一般臨床資料分析

表2 患者生化資料基線值比較（±s）

表2 患者生化資料基線值比較（±s）

注：AMI：急性心肌梗死； AMID：急性心肌梗死伴抑郁癥；N：不服用任何抗抑郁藥物；P：帕羅西??；F：氟西??；HbAlc：糖化血紅蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 AMI組 AMID-N組 AMID-P組 AMID-F組 F/χ2值 P值例數(shù) 188 20 35 29 — —HbAlc（%） 6.21±1.23 5.94±1.14 6.08±1.22 6.11±1.19 0.389 0.761 TG（mmol/L） 2.03±1.09 1.87±1.20 1.96±0.93 1.92±1.15 0.211 0.889 TC（mmol/L） 4.72±1.44 4.58±1.65 4.54±1.38 4.69±1.52 0.186 0.906 HDL-C（mmol/L） 1.25±0.17 1.29±0.14 1.26±0.23 1.26±0.18 0.324 0.808 LDL-C（mmol/L） 2.81±0.51 2.76±0.48 2.86±0.59 2.81±0.50 0.168 0.918

2.5 各組AMI伴抑郁癥患者臨床療效比較治療前，四組患者HAMD-17評(píng)分、HAD評(píng)分、心功能指標(biāo)（LVEF、LVEDd、FS）、心率變異性指標(biāo)（SDNN、LF、LF）、NE和EPI水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，AMID-P組和AMID-F組患者HAMD-17評(píng)分、HAD評(píng)分均較治療前有明顯改善，并且與AMID-N組患者比較，也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。另外，治療后，三組患者心功能指標(biāo)、心率變異性指標(biāo)、NE和EPI水平均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而AMID-P組患者各項(xiàng)指標(biāo)改善更為顯著，與AMID-N組和AMID-F組比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.6 AMID-P患者治療后自主神經(jīng)功能與抑郁狀態(tài)以及GRK2表達(dá)量的關(guān)系A(chǔ)MID-P患者治療后，HAMD-17評(píng)分與各項(xiàng)HRV指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)性，與NE和EPI水平呈正相關(guān)性（P＜0.05）；HAD評(píng)分只與SDNN、NE和EPI水平有關(guān)（P＜0.05），與其他HRV指標(biāo)無(wú)關(guān)（P＞0.05）。GRK2表達(dá)量與SDNN和LF呈負(fù)相關(guān)性，與HAMD-17評(píng)分和HAD評(píng)分以及NE和EPI水平均呈正相關(guān)性（P＜0.05）（表4）。

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞引起的心肌局部缺血壞死，起病急，病情發(fā)展快，屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命[5]。而流行病學(xué)資料顯示，抑郁是冠心病患者常見(jiàn)的情緒障礙，尤其是對(duì)于AMI患者，抑郁癥狀的發(fā)病率更高，有部分患者甚至?xí)l(fā)展為MDD[1]。眾多研究證實(shí)，抑郁癥是AMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使輕微的抑郁癥狀也可能會(huì)增加AMI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在我國(guó)，由于冠心病的發(fā)病率逐年升高，再加上醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者心理狀態(tài)和情緒的關(guān)注度不夠，AMI伴抑郁的發(fā)病率一直居高不下。SSRIs一直是臨床上治療AMID的一線用藥，但是對(duì)心肌功能改善的作用機(jī)制尚不明確。

圖1 western blot法比較AMI和AMI伴抑郁癥患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量變化（注：AMI：急性心肌梗死； AMID：急性心肌梗死伴抑郁癥；GRK2：G蛋白-偶聯(lián)受體激酶2）

圖2 western blot法比較三組AMI伴抑郁癥患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞GRK2蛋白表達(dá)量變化（注：AMI：急性心肌梗死；AMID：急性心肌梗死伴抑郁癥；N：不服用任何抗抑郁藥物；P：帕羅西??；F：氟西??；GRK2：G蛋白-偶聯(lián)受體激酶2）

表3 患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

最近有研究顯示，帕羅西汀作為GRK2直接抑制劑，可以顯著改善心衰動(dòng)物模型的心肌收縮力[7]。GRK2是高表達(dá)于心肌細(xì)胞的絲氨酸/蘇氨酸激酶家族成員之一，通過(guò)磷酸化細(xì)胞內(nèi)的激活受體域，抑制G蛋白依賴性信號(hào)的傳遞，因此AMI患者心肌細(xì)胞中GRK2表達(dá)量較健康人群明顯增高，活性增強(qiáng)[8]。在本項(xiàng)研究中，AMID患者外周血淋巴細(xì)胞中GRK2蛋白表達(dá)量明顯高于AMI患者，而且GRK2的表達(dá)量與HRV指標(biāo)、NE、EPI水平以及抑郁狀態(tài)密切相關(guān)。抑郁可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)和副交感神經(jīng)障礙，主要是由于長(zhǎng)期缺乏神經(jīng)遞質(zhì)，如5-HT等，阻斷了中樞交感神經(jīng)抑制信號(hào)的傳遞，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，臨床上表現(xiàn)為心率變異性降低[9]。GRK2升高與交感神經(jīng)興奮引起兒茶酚胺分泌量增加，進(jìn)一步激活相應(yīng)受體和下游通路有關(guān)[10]。HRV通?？勺鳛樵u(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)影響心肌梗死的重要指標(biāo)之一，是AMI患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。

表4 AMID-P患者治療后HRV指標(biāo)與HAMD-17評(píng)分、HAD評(píng)分、GRK2表達(dá)的相關(guān)性分析

在心肌細(xì)胞中，GRK2可下調(diào)一氧化氮合酶的活性、葡萄糖代謝、線粒體動(dòng)力學(xué)平衡等[12]。有動(dòng)物研究顯示，GRK2表達(dá)過(guò)度升高可減弱異丙腎上腺素引發(fā)的收縮性，降低cAMP水平，從而造成心肌細(xì)胞受損[13]。因此，GRK2可作為治療AMI的重要靶點(diǎn)，為保護(hù)交感神經(jīng)通路和增強(qiáng)心肌收縮力提供了新的治療思路。另外，在本項(xiàng)研究中，AMID-P組患者經(jīng)帕羅西汀治療后，GRK2與LF呈負(fù)相關(guān)，而與HF則無(wú)明顯相關(guān)性?？赡苁且?yàn)镠F僅反映了由于迷走神經(jīng)障礙造成的呼吸性心律失常現(xiàn)象，而LF則反映了迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對(duì)心肌功能的協(xié)同影響。相較于HF，LF更能夠反映竇房結(jié)迷走-交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)。帕羅西汀和氟西汀雖然都是SSRIs，但是帕羅西汀屬于GRK2直接抑制劑，更易獲得自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，進(jìn)一步改善心肌功能[14]。從本項(xiàng)研究結(jié)果也可看出，帕羅西汀組AMID患者經(jīng)治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)、HRV指標(biāo)均優(yōu)于氟西汀組患者，推測(cè)GRK2可能在AMID患者治療過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，帕羅西汀可以在抗心衰治療以及通過(guò)5-HT調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡的基礎(chǔ)上通過(guò)抑制GRK2的作用可進(jìn)一步改善心肌功能，相比之下，氟西汀由于屬于非GRKs直接抑制劑，因此對(duì)心功能的影響微乎其微。這也間接說(shuō)明了GRK2是心肌梗死治療重要的靶點(diǎn)之一。Thal等[15]曾指出，帕羅西汀對(duì)AMID患者GRK2活性的抑制作用明顯比其他GRKs更有選擇性，而且對(duì)于心肌功能的改善作用主要是通過(guò)抑制GRK2的表達(dá)量，并非是選擇性抑制5-HT，這與國(guó)外大多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

綜上所述，帕羅西汀可以顯著改善急性心肌梗死伴抑郁患者的心臟功能，并且具有抗抑郁和抑制GRK2激酶的生成量雙重作用，可能是通過(guò)直接和間接抑制GRK2的生成和5-HT方式調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性密切相關(guān)。