超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

李 敏，黃貽勇，李 婧，阿布利米提·吐爾地，馬 軍

肛腸疾病是一種常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，肛腸疾病在成年人中的發(fā)生率高達(dá)50.1%[1]，臨床治療主要采取手術(shù)治療，麻醉方式以骶管麻醉為主。傳統(tǒng)的骶管阻滯多由麻醉師通過盲探解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位穿刺[2，3]，對(duì)患者有較大的創(chuàng)傷。近年來，超聲技術(shù)快速發(fā)展，超聲可視化技術(shù)結(jié)合了無創(chuàng)和可視的雙重優(yōu)點(diǎn)，能顯示局部組織的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)麻醉穿刺進(jìn)針的方向、深度有較好的引導(dǎo)作用[4]。目前，超聲技術(shù)已被廣泛應(yīng)用到神經(jīng)阻滯麻醉中，但關(guān)于臨床效果的報(bào)道還比較少。本研究對(duì)肛腸手術(shù)治療的患者采用超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉，旨在探討超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉在肛腸手術(shù)中應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-01至2018-03我院消化內(nèi)科住院行肛腸手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手術(shù)指征的擇期肛腸手術(shù)患者，臨床診斷包括痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等；(2)身高140～185 cm，體重45～ 90 kg；(3)患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)有凝血功能障礙；(3)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；(4)合并心、肝、腎等重要臟器疾病患者。共入選208例，其中男126例，女82例，年齡32～68歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組和對(duì)照組，每組104例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組肛腸手術(shù)治療患者的基線資料比較

表1 兩組肛腸手術(shù)治療患者的基線資料比較

項(xiàng)目超聲組(n=104)對(duì)照組(n=104)P年齡(歲)52.5±19.350.8±14.5>0.05性別(男/女)62/4264/40>0.05身高(cm)174.5±10.3 172.3±9.6 >0.05BMI26.3±3.2 25.2±2.9 >0.05高血壓3129>0.05冠心病1816>0.05糖尿病2522>0.05

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)吸氧，進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心電圖(心率60～100次/min)、SpO2(9.98～13.30) kPa、血壓(收縮壓90～139 mmHg；舒張壓60～89 mmHg)。本研究中所有骶管阻滯麻醉的麻醉醫(yī)師均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)已達(dá)到技術(shù)統(tǒng)一，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由另一位醫(yī)師統(tǒng)計(jì)完成。(1)超聲組：取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后，使用線性超聲探頭(eZon 德國(guó)易聲科技公司)常規(guī)掃描，探頭置于骶骨人體背側(cè)正中線處，獲得骶裂孔的橫斷面超聲圖，定位骶骨角、骶尾韌帶后，旋轉(zhuǎn)探頭90°，獲得骶裂孔縱切面采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)下從兩骶骨角之間進(jìn)針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注入1% 利多卡因(上海禾豐制藥公司)5 ml ，觀察5 min，無脊麻征象后注入0.5% 羅哌卡因(西安漢豐藥業(yè)公司)20 ml。(2)對(duì)照組：取俯臥位，手法摸出兩側(cè)骶骨角，骶裂孔即位于兩骶角之間。不能摸到骶角者，可摸到尾骨尖順尾骨沿中線向上4～8 cm 處，可觸及骶骨末端呈U 形凹陷即骶裂孔。骶裂孔中心與兩側(cè)髂后上棘連線，呈等邊三角形，亦可作為尋找骶裂孔的參考。常規(guī)皮膚消毒，使用7號(hào)短針頭注射器在骶裂孔處垂直皮膚進(jìn)針，抵達(dá)骶尾韌帶時(shí)有阻力感，穿過骶尾韌帶時(shí)有明顯的突破感。突破感后停止進(jìn)針，固定針頭，回抽無血液及腦脊液，即可注入麻醉藥1% 利多卡因(上海禾豐制藥公司)5 ml 觀察5 min，無脊麻征象后注入0.5%羅哌卡因(西安漢豐藥公司)20 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)穿刺效果的評(píng)價(jià)：穿刺時(shí)間(超聲組包括超聲定位時(shí)間)、穿刺針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間。(2)麻醉效果：神經(jīng)阻滯麻醉效果具體分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)，麻醉效果好，實(shí)現(xiàn)完全鎮(zhèn)痛，肌松效果好，患者配合度高，其血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)，麻醉效果不夠完善，存在輕度疼痛，患者肌松效果欠佳，血流動(dòng)力學(xué)存在一定波動(dòng)；Ⅲ級(jí)，麻醉效果不完善，患者術(shù)中疼痛明顯，肌松情況差，需要另行使用靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ級(jí)，麻醉無效，被迫改變麻醉方式[5]。比較兩組麻醉成功率(Ⅰ～Ⅱ級(jí))及麻醉失敗率(Ⅲ～Ⅳ級(jí))。(3)并發(fā)癥：包括穿刺部位出現(xiàn)血腫、出血，術(shù)后尿潴留及惡心、嘔吐等[6，7]

2 結(jié) 果

2.1 穿刺情況 超聲組穿針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但超聲組的穿刺時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組肛腸手術(shù)患者骶管阻滯麻醉穿刺情況比較

表2 兩組肛腸手術(shù)患者骶管阻滯麻醉穿刺情況比較

組別超聲組對(duì)照組穿刺時(shí)間(min)12.82±3.505.73±2.12①穿針調(diào)整數(shù)(次)2.50±0.505.00±1.00①麻醉起效時(shí)間(min)2.85±1.304.88±0.92①痛覺消失時(shí)間(min)4.85±1.247.86±2.12①

注：與超聲組比較，①P<0.05

2.2 麻醉效果 超聲組麻醉達(dá)到Ⅰ級(jí)比率及麻醉成功率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲組麻醉Ⅲ級(jí)比率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組肛腸手術(shù)患者骶管阻滯麻醉效果比較 (n；%)

注：與超聲組比較，①P<0.05

2.3 并發(fā)癥 超聲組血腫、出血和神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。兩組發(fā)生尿潴留，惡心嘔吐癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組肛腸手術(shù)患者骶管阻滯并發(fā)癥對(duì)比 (n；%)

注：與超聲組比較，①P<0.05

3 討 論

骶管阻滯麻醉是硬膜外阻滯麻醉的一種，該方法主要適用于成人直腸、肛門及會(huì)陰部相關(guān)手術(shù)[8]，同時(shí)也適用于嬰幼兒及學(xué)前兒童相關(guān)腹部手術(shù)[5,9,10]。骶管阻滯麻醉操作流程簡(jiǎn)單，麻醉效果迅速、確切等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中。但是，骶管內(nèi)豐富的靜脈叢是骶管阻滯過程的一個(gè)阻礙，穿刺針稍有不慎便會(huì)穿刺引起局部的血腫或出血；同時(shí)，豐富的靜脈叢對(duì)局麻藥的吸收也非?？欤菀滓鹁致樗幍木植慷拘苑磻?yīng)[11]，此時(shí)穿刺定位的準(zhǔn)確性顯得就尤為重要。

傳統(tǒng)手工盲探對(duì)麻醉師的手法和經(jīng)驗(yàn)要求高，所以傳統(tǒng)的骶管阻滯成功率和患者滿意度還有待提高[12]。尤其對(duì)肥胖患者，其解剖結(jié)構(gòu)不易探測(cè)，可能導(dǎo)致穿刺失敗[13]。超聲引導(dǎo)下行骶管阻滯，可以精確定位，避免穿刺誤差[14,15]。本研究超聲組患者穿刺針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，充分說明超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骶管阻滯相比于傳統(tǒng)手工盲探法對(duì)于麻醉師來說更方便，通過清晰的圖像穿刺針調(diào)整次數(shù)明顯減少，從麻醉的起效來看，超聲引導(dǎo)下行骶管阻滯起效時(shí)間更短，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲組麻醉成功率顯著高于對(duì)照組(94.2%vs83.7%)，說明在超聲圖像的引導(dǎo)下可以提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，提高麻醉效果。超聲組發(fā)生出血、血腫及神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更進(jìn)一步說明超聲引導(dǎo)下的骶管阻滯可以降低穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的患者選取上排除了身材特殊的人群，年齡為中青年患者，主要是由于兩組患者麻醉用藥量基本相同，由于骶管腔容積與麻醉效果相關(guān)，所以本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還存在一定的局限性。

總之，超聲引導(dǎo)下的骶管阻滯麻醉可以提高穿刺準(zhǔn)確性和麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，值得臨床推廣，下一步我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入地研究。