功能性敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面效果的Meta分析

游離皮片移植術(shù)的廣泛應(yīng)用使供皮區(qū)創(chuàng)面治療受到臨床重視，而采用敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面可以在不同程度上促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、減少感染及瘢痕發(fā)生[1]。臨床上常用的供皮區(qū)創(chuàng)面治療敷料為傳統(tǒng)濕潤(rùn)性不粘紗布[2]，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，功能性敷料在供皮區(qū)創(chuàng)面治療中的應(yīng)用逐漸得到醫(yī)學(xué)專業(yè)人員重視，法國(guó)、英國(guó)等國(guó)家甚至將功能性敷料作為治療供皮區(qū)創(chuàng)面的首選方法[3-4]。考慮到目前國(guó)內(nèi)外對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面敷料的選擇多基于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)及療效指標(biāo)，基于敷料本身在供皮區(qū)創(chuàng)面治療效果的研究相對(duì)較少，且未形成統(tǒng)一指南和共識(shí)，故本研究利用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法；語(yǔ)種不限。

1.1.2 研究對(duì)象

需進(jìn)行游離皮片移植術(shù)的病人。致傷原因不限、取皮厚度不限、取皮部位不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用功能性敷料治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)敷料治療。其中，功能性敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料以及藻酸鹽敷料，不含銀離子等抗菌成分；傳統(tǒng)敷料為濕潤(rùn)性不粘紗布，包括凡士林紗布和石蠟紗布，不含抗生素等抗菌成分。各種敷料的廠家、成分、使用時(shí)間不限。兩組供皮區(qū)創(chuàng)面僅允許干紗布和繃帶作為二級(jí)敷料。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況。其中，創(chuàng)面愈合時(shí)間在本研究中定義為創(chuàng)面完全上皮化所需要時(shí)間[5]；創(chuàng)面疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)或數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)；創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[6]評(píng)估。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組或?qū)φ战M應(yīng)用兩種或以上敷料組合，上述二級(jí)敷料除外；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③通過各種渠道仍無(wú)法獲得完整原文；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤原始研究中關(guān)于結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，本研究無(wú)法直接應(yīng)用也無(wú)法通過換算后應(yīng)用。

1.2 檢索策略

以“transplant donor site*”“donor site*”“skin graft*”“dressing*”“occlusive dressing”“bandage*”“gauze”為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)，以“供皮區(qū)”“敷料”“功能性敷料”“紗布”為檢索詞檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年12月。遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)的檢索策略。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 (“transplant donor site*”[Title/Abstract]) OR (“donor site*”[Title/Abstract]) OR (“skin graft*”[Title/Abstract])

#2 (“bandage*”[Title/Abstract]) OR (“dressing*” [Title/Abstract])

#3 (“gauze”[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對(duì)，分歧通過第三方評(píng)價(jià)者裁決，缺乏的資料數(shù)據(jù)盡量與作者溝通獲取。資料提取包括納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表時(shí)間)、研究對(duì)象基本特征(年齡、性別、樣本量、創(chuàng)面數(shù)量)、供皮區(qū)創(chuàng)面特征(供體部位創(chuàng)面皮片厚度、供體部位創(chuàng)面部位、供體部位創(chuàng)面面積)、取皮方式、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良的Jadad量表[7]，由2名評(píng)價(jià)者對(duì)入選文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分歧由第三方評(píng)價(jià)者裁決。Jadad量表評(píng)分內(nèi)容包括4個(gè)方面:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、失訪情況。總分1～3分視為低質(zhì)量研究，≥4分視為高質(zhì)量研究。由于敷料易于識(shí)別，導(dǎo)致納入的研究中未能采用雙盲法。因此，本研究中雙盲法的采用與否不影響研究者對(duì)研究結(jié)果的判斷，因此“盲法”評(píng)分均為2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料以均方差(mean difference，MD)作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，并計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cochrane Q檢驗(yàn)I2值結(jié)合χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1，I2<40%，認(rèn)為各研究間差異可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P≤0.1，I2≥40%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)527篇，其中外文文獻(xiàn)385篇，中文文獻(xiàn)142篇。經(jīng)嚴(yán)格篩選后，最終納入文獻(xiàn)13篇[8-20]，其中中文文獻(xiàn)8篇[8-15]，英文文獻(xiàn)4篇[16-19]，法文文獻(xiàn)1篇[20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

2.3 Meta分析結(jié)果

13項(xiàng)研究共納入1 057個(gè)供皮區(qū)創(chuàng)面，其中應(yīng)用功能性敷料治療的供皮區(qū)創(chuàng)面577個(gè)，應(yīng)用傳統(tǒng)敷料治療的供皮區(qū)創(chuàng)面480個(gè)。兩位評(píng)價(jià)者間文獻(xiàn)篩選一致性為92%，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估一致性為85%，分歧由第三方進(jìn)行判定和解決。

2.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間

9項(xiàng)研究[8,10,12-14,16,18-20]報(bào)道了創(chuàng)面愈合時(shí)間，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.38，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于傳統(tǒng)敷料組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.20,95%CI(-2.56，-1.84)，P<0.000 01]，詳見圖2。

2.3.2 創(chuàng)面感染率

10項(xiàng)研究[9-15，17-18,20]報(bào)道了創(chuàng)面感染率，其中4項(xiàng)研究[14-15,17-18]兩組感染數(shù)均為0，即感染率為0，故將其剔除數(shù)據(jù)合并范圍，對(duì)其余6項(xiàng)研究[9-13,20]進(jìn)行分析，各研究間異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面感染率低于傳統(tǒng)敷料組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.22,95%CI(0.10，0.51)，P=0.000 4]，詳見圖3。

2.3.3 創(chuàng)面疼痛程度

4項(xiàng)研究[8-9,13,20]報(bào)道了創(chuàng)面疼痛程度，其中1項(xiàng)研究[9]試驗(yàn)組評(píng)分為0分，故將其剔除數(shù)據(jù)合并范圍，對(duì)其余3項(xiàng)研究[8,13,20]進(jìn)行分析，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=99%)，分別對(duì)納入的3項(xiàng)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3項(xiàng)研究中僅1項(xiàng)研究[13]結(jié)果顯示功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度輕于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)，其余2項(xiàng)研究[8，20]結(jié)果均顯示功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，表明功能性敷料在降低供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛方面療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3.4 創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況

2項(xiàng)研究[13,19]報(bào)道了創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況，Meta 分析結(jié)果顯示：以上 2 項(xiàng)研究功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評(píng)分均低于傳統(tǒng)敷料組[Bian等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.63,-0.57)；許臘梅等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.58,-0.62)]，其合并結(jié)果顯示：兩項(xiàng)研究間異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并后Meta分析結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評(píng)分低于傳統(tǒng)敷料組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.60,95%CI(-2.31，-0.89)，P<0.000 01]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

注：①創(chuàng)面愈合時(shí)間；②創(chuàng)面感染率；③創(chuàng)面疼痛程度；④創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 分

圖2 功能性敷料組與傳統(tǒng)敷料組創(chuàng)面愈合時(shí)間的Meta分析

圖3 功能性敷料組與傳統(tǒng)敷料組創(chuàng)面感染率的Meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚評(píng)估

觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱。詳見圖4、圖5。同時(shí)運(yùn)用Stata 12.0軟件對(duì)以上2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行Eggers檢驗(yàn)，得出創(chuàng)面愈合時(shí)間P>0.67，創(chuàng)面感染率P>0.07，提示納入研究結(jié)果不存在發(fā)表偏倚。創(chuàng)面疼痛程度及創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)因納入文獻(xiàn)較少，不適合進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2.3.6 亞組分析

將3種功能性敷料(水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料)的創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)與傳統(tǒng)敷料進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；將水膠體敷料、藻酸鹽敷料創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。泡沫敷料組因例數(shù)較少，故未進(jìn)行疼痛程度亞組分析。結(jié)果詳見表3。創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況指標(biāo)因納入文獻(xiàn)較少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析。

圖4 創(chuàng)面愈合時(shí)間漏斗圖

圖5 創(chuàng)面感染率漏斗圖

表3 亞組分析

3 討論

3.1 本研究的意義

游離皮片移植是創(chuàng)面修復(fù)最常用技術(shù)，大面積皮膚燒傷病人往往需要行多次自體皮膚移植，需對(duì)同一部位進(jìn)行反復(fù)取皮，若術(shù)后供皮區(qū)創(chuàng)面得不到恰當(dāng)處理，可能造成愈合時(shí)間延遲，瘢痕增生，進(jìn)而影響再次手術(shù)時(shí)機(jī)。國(guó)外學(xué)者致力于找出治療供皮區(qū)創(chuàng)面的最佳敷料，但由于納入研究中結(jié)局指標(biāo)定義不明確，評(píng)估工具、干預(yù)及評(píng)估時(shí)間不一致等臨床、方法學(xué)差異，各研究間異質(zhì)性較大，難以統(tǒng)一評(píng)價(jià)。目前已發(fā)表的5項(xiàng)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-25]中僅有1項(xiàng)Meta分析[21]，這項(xiàng)Meta分析對(duì)21項(xiàng)應(yīng)用敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛的研究進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，考慮主要與納入敷料種類較多、干預(yù)手段不同有關(guān)。本研究基于現(xiàn)有大型調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果[2-4]，選取臨床應(yīng)用較廣的敷料作為研究對(duì)象，通過制訂更嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，明確結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具，進(jìn)行亞組分析，盡可能降低研究間異質(zhì)性，其與已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，總體偏倚較低，研究結(jié)果較可靠；漏斗圖大致對(duì)稱，Egger檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果影響?。患{入文獻(xiàn)大多為中文文獻(xiàn)，研究結(jié)果對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床敷料選擇具有參考價(jià)值。

3.2 研究結(jié)果討論

3.2.1 功能性敷料能促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，減輕增生性瘢痕形成

功能性敷料可以為供皮區(qū)創(chuàng)面提供密閉或半密閉濕性環(huán)境，能有效控制液體滲出，促使創(chuàng)面角化細(xì)胞增多，提高上皮細(xì)胞再生能力；敷料材質(zhì)利于新生上皮爬行擴(kuò)展，揭除敷料時(shí)不會(huì)損害新生肉芽組織[1，26]，從而有利于加速創(chuàng)面愈合，提高愈合質(zhì)量。在創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)情況的Meta分析中，納入的2 項(xiàng)研究及合并效應(yīng)指標(biāo)均顯示功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評(píng)分均低于傳統(tǒng)敷料組，但由于該結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，其結(jié)果還需更多研究支持。

3.2.2 功能性敷料能降低供皮區(qū)創(chuàng)面感染率

取皮后供皮區(qū)創(chuàng)面新鮮，密閉或半密閉的功能性敷料猶如一道保護(hù)性屏障，能有效阻隔外界異物或微生物，降低創(chuàng)面感染率。其中，水膠體敷料中的親水微粒與傷口滲液作用后形成膠狀物能防止細(xì)菌入侵；藻酸鹽敷料可使創(chuàng)面酸堿度下降，微酸環(huán)境能有效抑制細(xì)菌繁殖；泡沫敷料能有效管理創(chuàng)面滲液，減少感染發(fā)生[1，26]。

3.2.3 功能性敷料與傳統(tǒng)敷料在減輕供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛方面差異不明顯

本研究顯示：功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.40,95%CI(-3.50，0.70)，P=0.19]，與國(guó)外Meta分析結(jié)果一致[21]，且該結(jié)局指標(biāo)也存在高度異質(zhì)性，提示結(jié)果可信度較低。分析其異質(zhì)性來(lái)源可能為：①納入的4項(xiàng)研究[8-9,13,20]疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)存在差異，其中3項(xiàng)研究[8-9,20]測(cè)量揭除敷料時(shí)疼痛程度，1項(xiàng)研究[13]則測(cè)量換藥時(shí)、軀體制動(dòng)和非制動(dòng)過程中的平均疼痛程度；②進(jìn)行亞組分析后，顯示亞組間異質(zhì)性較小，但各亞組內(nèi)異質(zhì)性較大，提示功能性敷料的類型可能不是異質(zhì)性來(lái)源，而同一類型敷料間異質(zhì)性較大原因可能是由于敷料廠家來(lái)源不同造成；③評(píng)估工具不同，2項(xiàng)研究[8，13]采用NRS法，另外2項(xiàng)研究[9，20]則采用VAS法測(cè)量疼痛程度；④1項(xiàng)研究[20]指標(biāo)數(shù)據(jù)形式不統(tǒng)一，在對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行換算時(shí)，可能存在偏差。

3.3 本研究的局限性

①本次納入的文獻(xiàn)中，僅有2篇文獻(xiàn)[10-11]病人取皮厚度為刃厚皮片，其余均為中厚皮片，提示功能性敷料在中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面中應(yīng)用廣泛且療效顯著，但對(duì)刃厚皮片和全厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面療效還有待探討。②本研究各亞組納入的文獻(xiàn)數(shù)少，因此判定單一功能性敷料療效，還需通過更多高質(zhì)量研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。③本研究制訂了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，可能存在因敷料成分不符、指標(biāo)定義不明等無(wú)法納入分析的文獻(xiàn)，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)量較少。④由于敷料易識(shí)別，納入研究大多未采用雙盲法，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。

3.4 對(duì)未來(lái)的啟示

目前功能性敷料在供皮區(qū)創(chuàng)面治療中的應(yīng)用已較為成熟，其療效符合臨床對(duì)理想敷料[2]的要求，即能促進(jìn)傷口愈合、控制感染及減少增生性瘢痕形成，但受納入文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量限制，上述結(jié)論在未來(lái)仍需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。