基于聯(lián)合媒介平臺(tái)的功能鍛煉保健操在PICC置管病人中的應(yīng)用

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人當(dāng)中[1]。但受患側(cè)肢體得不到合理、及時(shí)、全程的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉影響，置管術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[2]，尤其是置管前3個(gè)月內(nèi)，PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。研究顯示：88.8%的病人擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理問題[4]。實(shí)施持續(xù)、規(guī)范、有效的功能鍛煉是提高病人自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要方法。本研究以解剖生理學(xué)為基礎(chǔ)，綜合文獻(xiàn)[5-7]報(bào)告中的術(shù)后鍛煉方法，通過專家咨詢和臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)出一套功能鍛煉保健操，通過將保健操與視頻、圖片、微信平臺(tái)聯(lián)動(dòng)，病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有效性提高，自我管理能力改善，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，病人滿意度提高。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—2016年12月在我院腫瘤化療科進(jìn)行PICC置管的240例腫瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤需行化療方案者；②首次在本院置管、維護(hù)、拔管者；③能夠使用或在家屬輔助下使用微信者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC維護(hù)時(shí)間<3個(gè)月者；②存在語(yǔ)言交流障礙，生活不能自理者；③因病情惡化等原因中途退出者、失訪者。將2016年1月—2016年6月的病人設(shè)為對(duì)照組，將2016年7月—2016年12月的病人設(shè)為試驗(yàn)組，每組120例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)方法給予病人握力球鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組

基于聯(lián)合媒介平臺(tái)給予病人穿刺側(cè)肢體功能鍛煉保健操指導(dǎo)。

1.2.2.1 功能鍛煉保健操

由PICC護(hù)理專家初步設(shè)計(jì)后經(jīng)4名不同領(lǐng)域?qū)＜?腫瘤科醫(yī)師、康復(fù)科專家、護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家各1名)咨詢制訂，其原理主要是通過掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)的系列運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流。具體做法分為以下8步：①用40～50 ℃的熱毛巾敷貼置管處皮膚，范圍為穿刺點(diǎn)至腋窩，時(shí)間20 min；②熱敷完畢，用賽膚潤(rùn)涂抹熱敷部位，并輕輕拍打促進(jìn)吸收；③涂抹完畢，手掌握住直徑6 cm握力器小球，以較強(qiáng)力度(不引起上肢酸脹為宜)行握緊、松開、握緊練習(xí)，頻率約每分鐘25次，持續(xù)時(shí)間5 min；④手指屈伸運(yùn)動(dòng)，即五指依次進(jìn)行伸屈活動(dòng)，頻率約每分鐘10次，持續(xù)時(shí)間3～5 min；⑤旋腕運(yùn)動(dòng)，即上下活動(dòng)手腕，配合內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，頻率約每分鐘20次，持續(xù)時(shí)間10 min；⑥屈肘運(yùn)動(dòng)，即肘部屈伸運(yùn)動(dòng)，頻率約每分鐘30次，持續(xù)時(shí)間10 min；⑦上臂旋腕運(yùn)動(dòng)，即上肢緩慢上舉過頭頂，同時(shí)配合手腕內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，頻率約每分鐘30次，持續(xù)時(shí)間10 min。每天上午、下午、夜晚各重復(fù)1次以上步驟，鍛煉時(shí)間持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2.2 干預(yù)過程

功能鍛煉保健操教授工作由接受過保健操設(shè)計(jì)者培訓(xùn)的護(hù)理專業(yè)研究生承擔(dān)，教授時(shí)間分為兩個(gè)階段。①住院期間。護(hù)理專業(yè)研究生將保健操制成視頻輸入病房電視，每日播放；病人置管后1.5～2.0 h發(fā)放1份保健操圖畫手冊(cè)，利用圖畫指導(dǎo)病人進(jìn)行穿刺側(cè)肢體功能鍛煉；采用回授法[8]教授病人練習(xí)，教授過程分3步。第1步，評(píng)估病人是否理解功能鍛煉保健操：其間須先向病人復(fù)述、演示功能鍛煉保健操步驟；然后以委婉、柔和、親切的語(yǔ)調(diào)詢問病人“您能告訴我為什么要進(jìn)行功能保健操鍛煉嗎?”“您知道如何進(jìn)行功能保健操鍛煉嗎?”“您知道這些動(dòng)作每天做幾次，每次分幾節(jié)，每節(jié)需要幾分鐘嗎?”同時(shí)要求病人展示功能鍛煉保健操練習(xí)方法，評(píng)估病人功能鍛煉保健操練習(xí)動(dòng)作是否到位、是否能完整地完成每節(jié)動(dòng)作、鍛煉時(shí)間和次數(shù)是否正確。第2步，聚焦病人未理解的部分：當(dāng)病人回答或演示正確時(shí)，及時(shí)給予稱贊與鼓勵(lì)；當(dāng)病人回答或動(dòng)作有偏差時(shí)，及時(shí)給予澄清及糾正，如重新播放功能鍛煉保健操視頻，邊觀看視頻邊分步驟講解，必要時(shí)手把手教授，教授完畢再次詢問病人“您還有哪些地方存在困惑嗎?”第3步，再次評(píng)估病人是否理解：請(qǐng)病人重新回答或演示先前錯(cuò)誤的信息或動(dòng)作，再次評(píng)估是否正確，以鞏固正確的動(dòng)作和行為。②出院后3個(gè)月內(nèi)。囑病人自己在家中練習(xí)，將功能鍛煉保健操制作成微電影，將其與PICC相關(guān)信息通過微信平臺(tái)每天推送；護(hù)理研究生每周1次電話或上門隨訪，詢問病人鍛煉情況，并記錄存在的問題；將專業(yè)人員解答后的問題及時(shí)通過微信平臺(tái)發(fā)布；與病人在線溝通交流，解惑答疑；病人3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行問卷調(diào)查，了解病人鍛煉狀況。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

為確保研究對(duì)象依從性，干預(yù)階段采取以下措施：①住院期間為病人提供保健操鍛煉場(chǎng)所，每天固定時(shí)間集合病人做操，并進(jìn)行登記表簽到。特殊情況病人進(jìn)行個(gè)性化處理。②出院時(shí)囑病人攜帶保健操登記表和功能鍛煉保健操相關(guān)資料，要求病人2周通過微信平臺(tái)提交1次登記表。以2周為起點(diǎn)，對(duì)堅(jiān)持提交登記表的病人進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。③建立多種監(jiān)督途徑，包括研究者每周1次電話或上門隨訪，隨訪過程中不斷聽取病人對(duì)功能鍛煉計(jì)劃安排的意見，記錄病人所遇到的問題。④運(yùn)用微信平臺(tái)視頻播放器記錄功能鍛煉保健操播放次數(shù)。依據(jù)登記表記錄次數(shù)，計(jì)算病人依從性，次數(shù)≥80%為依從性好，<80%為依從性不佳。將依從性不佳者控制在10%以下[9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于病人出院3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)對(duì)兩組病人自我管理能力、PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行測(cè)評(píng)，于干預(yù)前及病人出院3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)對(duì)兩組病人護(hù)理滿意度進(jìn)行比較。①病人自我管理能力：采用劉春麗等[10]編制的PICC病人自我管理能力量表測(cè)評(píng)，量表包括日常導(dǎo)管觀察、維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活7個(gè)維度，共35個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，將完全沒有做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表示自我管理能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904，重測(cè)信度0.933，內(nèi)容效度0.922。②PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：包括靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管移位、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染。③護(hù)理滿意度：采用洪靜芳編制的PICC病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度量表測(cè)評(píng),量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目不滿意計(jì)0分，滿意計(jì)1分，總分0～10分，得分越高，表示滿意度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我管理能力比較(見表2)

表2 兩組病人自我管理能力比較 分

2.2 兩組病人PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組病人PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組病人護(hù)理滿意度比較(見表4)

表4 兩組病人護(hù)理滿意度比較 分

3 討論

與電話回訪、電子郵件、家庭訪視等傳統(tǒng)形式相比，基于聯(lián)合媒介平臺(tái)的功能鍛煉保健操以視頻、圖片、微信為媒介，鍛煉及相關(guān)信息推送貫穿病人住院至居家延續(xù)護(hù)理全過程，其滲透性更強(qiáng)，干預(yù)效果更持久，病人依從性更高。同時(shí)，該方法將單純的口頭和書面指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槿诤稀耙暵牼殹毙畔⑿问降木C合指導(dǎo)，病人出院后可利用微信平臺(tái)同時(shí)進(jìn)行多人交流，實(shí)用性強(qiáng)、簡(jiǎn)便快捷、成本低廉。

本研究中，護(hù)理研究生在病人住院期間即對(duì)其進(jìn)行集中性的功能訓(xùn)練，出院后又借助微信平臺(tái)繼續(xù)向病人推送PICC相關(guān)信息，有利于使病人功能鍛煉保健操得到持續(xù)、固化鍛煉；通過微信平臺(tái)在線交流，有利于全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)和掌握病人PICC導(dǎo)管留置期間的觀察重點(diǎn)、功能鍛煉狀況，同時(shí)對(duì)其不良行為及時(shí)給予糾正，對(duì)其疑惑給予及時(shí)解答，進(jìn)而幫助病人樹立導(dǎo)管管理信心，發(fā)揮病人自我管理潛能。表2結(jié)果顯示：出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組病人自我管理能力7個(gè)維度各自得分及總得分測(cè)評(píng)結(jié)果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明與傳統(tǒng)握力球鍛煉相比，基于聯(lián)合媒介平臺(tái)的功能鍛煉保健操能更有效地提高PICC術(shù)后置管病人自我管理能力，提高病人自我康復(fù)鍛煉效果。

由于PICC導(dǎo)管留置病人醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，康復(fù)鍛煉信息接受能力及實(shí)施能力存在不足，病人回家后鍛煉效果不盡如人意，極易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。表3結(jié)果顯示：出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組總體PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這可能與對(duì)照組病人置管后沒有進(jìn)行系統(tǒng)、持續(xù)、固化的術(shù)后功能鍛煉和PICC相關(guān)信息學(xué)習(xí)有關(guān)。進(jìn)一步對(duì)各并發(fā)癥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與梅思娟[11]研究結(jié)果相似。對(duì)照組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為10.8%，雖低于國(guó)外報(bào)道的13.7%[12]，但高于國(guó)內(nèi)金曉燕等[13]報(bào)道的2.6%～7.4%。試驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組靜脈炎發(fā)生率為6.6%，與吉冬麗等[14]報(bào)道的6.7%相近。表4結(jié)果顯示：干預(yù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。可能是由于干預(yù)后試驗(yàn)組病人PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，病人返院次數(shù)減少，社會(huì)和家庭人力資源得到節(jié)約，病人滿意度提高[15-16]。

基于聯(lián)合媒介平臺(tái)的功能鍛煉保健操干預(yù)在首次PICC置管病人護(hù)理中有顯著作用，它解決了電話回訪等傳統(tǒng)護(hù)理模式中存在拒訪，隨訪有效率不高等問題，也解決了單一微信群中信息量過大，病人依從性不強(qiáng)等問題。它既能使病人及時(shí)、有效地獲取相關(guān)信息，又能指導(dǎo)病人進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、到位的功能鍛煉，有利于提高病人自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人護(hù)理滿意度。