改良后外側(cè)小切口入路全髖關節(jié)置換術的療效評估

陳佳 施培華

小切口全髖關節(jié)置換術是指切口小于10～12cm，術中盡量少切斷肌肉和肌腱組織，最大限度地減少手術對關節(jié)局部解剖和生物學環(huán)境干擾的微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術。自1996年Sculco等[1]應用微創(chuàng)技術行后外側(cè)入路小切口全髖關節(jié)置換術，目前已有研究證實后外側(cè)小切口入路全髖關節(jié)置換術具有手術創(chuàng)傷小、失血量少、切口小、美觀等優(yōu)點[2]。相對于傳統(tǒng)15～18cm的切口[3]來說，在不需要安裝骨科特殊器械的情況下，10cm或者更短的切口足以獲得充分的暴露[4]。多項研究指出小切口組患者術中、術后失血量，手術切口長度，術后開始功能鍛煉時間明顯低于傳統(tǒng)切口組，很多學者已將手術切口縮短至6～8cm左右，但對術中外旋肌群的保護沒有提及[5-8]。本院2009年以來采用改良髖關節(jié)后外側(cè)小切口行全髖關節(jié)置換術，取得良好效果，筆者總結(jié)和學習了國內(nèi)外學者的經(jīng)驗并通過自身的摸索，發(fā)現(xiàn)可以保留梨狀肌外的大部分外旋肌群來完成全髖關節(jié)置換術，以達到“由內(nèi)而外”的微創(chuàng)手術。本研究比較了改良后外側(cè)小切口入路與經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路的療效差異，從而探討改良后外側(cè)小切口入路與經(jīng)典入路相比是否更加安全和微創(chuàng)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年12月在本院行全髖關節(jié)置換術的患者40例，根據(jù)手術入路方式不同分為改良組20例和對照組20例，改良組采用改良小切口后外側(cè)入路，對照組采用經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路。改良組男12例，女8例；年齡（66.24±18.79）歲。對照組男15例，女5例；年齡（65.33±15.24）歲。兩組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）臨床診斷為股骨頭無菌性壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎和股骨頸骨折；（2）年齡 60～75 歲；（3）無糖尿病、嚴重心臟疾病等對術后恢復產(chǎn)生明顯影響的疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 改良組 全身麻醉后患者取健側(cè)臥位，患肢在上，患膝屈曲90°，患髖屈曲45°，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，作與股骨軸線平行的直切口，通常在大轉(zhuǎn)子頂點上、下各4cm，切口平均長度8cm。根據(jù)患者的胖瘦情況，適當延長或縮短切口長度，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開，再沿臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開約4cm，將其向兩側(cè)拉開，顯露外旋短肌群，內(nèi)旋患肢使肌群緊張，用絲線標記梨狀肌后，將其他外旋肌向前方拉開，將梨狀肌在股骨附著處切斷（圖1），顯露髖關節(jié)后側(cè)關節(jié)囊，“T”字形切開關節(jié)囊，先用電鋸于股骨距上方1～1.5cm處截斷股骨頸，再用股骨頭取出器取出股骨頭。將患肢置于中立位，用Hoffman拉鉤拉開周圍肌肉，充分顯露髖臼，沿髖臼邊緣切除盂唇。用髖臼磨鉆逐步磨除髖臼軟骨面至髖臼邊緣，然后按常規(guī)方法完成髖關節(jié)置換術，修復關節(jié)囊。并將切斷的梨狀肌縫合于轉(zhuǎn)子部，縫合切口，不放置引流管（圖2）。術后口服利伐沙班預防深靜脈血栓。術后1d開始鍛煉手術側(cè)踝關節(jié)及膝關節(jié)，并進行股四頭肌的功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬，避免下肢深靜脈血栓形成。術后3d開始下床活動鍛煉。

圖1 術中用縫線標記后沿紅線位置切斷梨狀肌（圖片引用自奈特-人體解剖學圖譜）

圖2 改良后外側(cè)小切口入路全髖關節(jié)置換術畢縫合的切口，長度約8cm

1.2.2 對照組 對照組患者在術中暴露股骨頭時除切斷梨狀肌外，還切斷上孖肌、下孖肌和部分的股方肌，其余手術流程均和改良組一致，以減少其他因素對結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標 記錄患者術中出血量、隱性失血量、手術切口長度、手術時間和拆線時間。術后第3天采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，VAS評分為0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼。術后定期隨訪并指導康復鍛煉，術后6個月后采用Harris評分評估患者髖關節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動4部分，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差[9-10]。

1.4 隱性失血量的計算 記錄患者的身高、體重、術前最近1次的紅細胞比容（HCT）及術后1周內(nèi)復查數(shù)次（2～3次）的HCT，術后取其中的最低值計算。首先按照Nadler公式[11-12]計算術前患者的血容量（PBV），PBV=K1×h3+K2×m+K3。其中 m 為體重（kg）；h為身高（m）；女性患者 K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833；男性患者 K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.1833。然后按照Gross公式[11-12]計算全血紅細胞容量（RBC），RBC=PBV×（HCT術前-HCT術后最低值）。手術前后總失血量=RBC×2/（HCT術前+HCT術后最低值），隱性失血量=總失血量-術中出血+輸血量。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者術中均采用自體血回輸，僅對照組有1例患者因骨贅增生明顯，股骨頭難以脫出，向下繼續(xù)剝離了部分外旋肌。兩組患者術后均沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。患者一般術后2周拆線，根據(jù)個體情況部分有延遲。6例患者因脂肪液化，傷口延遲愈合，但未出現(xiàn)傷口感染、脫位等需要二次手術的患者。兩組患者術中出血量、手術時間、拆線時間、術后VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但兩組隱性失血量、手術切口長度、Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討論

目前關于微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的研究很多。而后外側(cè)入路是臨床引用最廣的全髖入路之一。梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌6塊肌肉組成了髖部外旋肌，具有外旋和穩(wěn)定髖關節(jié)的功能。經(jīng)典的Gibson后外側(cè)入路術式需切斷短外旋肌群、股方肌等，何繼斌等[13]報道只切斷短外旋肌群即可完成手術。而本研究說明單純切斷梨狀肌，即有足夠的操作空間完成手術，該方法保留了髖關節(jié)大部分外旋肌群，增加髖關節(jié)的穩(wěn)定性，減少術后再脫位風險，因此改良組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)有假體脫位情況出現(xiàn)。

有些醫(yī)生擔心過小的切口會增加手術操作難度，延長手術時間，增加相應的手術風險和手術創(chuàng)傷，同時過度的牽拉也可能會損傷皮膚、肌肉等軟組織，造成切口皮緣壞死，增加術后疼痛或軟組織粘連的可能性。因此，本研究統(tǒng)計了手術時間、術后第3天VAS評分和拆線時間這3項指標，結(jié)果顯示兩組患者這3項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明手術難度和操作時間并不會明顯延長，術后疼痛評分和拆線時間比較結(jié)果說明小切口的牽拉并未增加患者肌肉軟組織損傷。微創(chuàng)并不是一味追求切口長度的縮短，而更應是指手術總體創(chuàng)傷的最小化，筆者在手術中首先以足夠的手術視野和減少髖關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷為前提，在此基礎上再考慮縮小手術切口，如術中操作困難，也會適當再切斷其他外旋肌或延長切口，但改良組中只有1例患者遇到這種情況，所以筆者認為大部分情況下只切斷梨狀肌已足夠手術操作。

兩組患者術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，說明多切除的外旋肌并不是影響術中出血量的主要因素，也說明小切口手術沒有延長手術時間使出血量增加。目前患者術中出血量主要依靠術者的估計，存在一定誤差，因此根據(jù)Gross公式計算所得的隱性失血量變化顯得更為精確，結(jié)果顯示改良組隱性失血量要明顯少于對照組，說明改良的手術方式確實可以減少手術創(chuàng)傷，對于老年患者來說顯得非常有意義。

Collis等[14]、楊元勛等[15]研究表明在初次全髖關節(jié)置換術中，引流并未給手術帶來顯著效益，相反還會導致出血量及輸血率增加，同時還會導致傷口相關并發(fā)癥的產(chǎn)生；不放引流管不會影響全髖置換術后患者的康復鍛煉及功能恢復。本研究中小切口組患者未放置引流，未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、傷口不愈合等情況。

Ogonda等[16]報道小切口手術在遠期恢復上與傳統(tǒng)手術比較差異無統(tǒng)計學意義，但本組患者隨訪顯示改良組術后6個月Harris評分優(yōu)于對照組，筆者分析認為保留梨狀肌以外的短外旋肌群，可以穩(wěn)定髖關節(jié)，減少患者的手術創(chuàng)傷，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者能更早下地功能鍛煉，為術后康復創(chuàng)造有利條件。本研究存在一定的局限性，首先筆者只比較了后外側(cè)入路一種手術方式的差異，而其他常用的如前外側(cè)入路手術沒有統(tǒng)計；其次隨訪時間也大多只有半年左右，筆者會在以后的研究中進一步完善。

綜上所述，保留部分外旋肌群的后外側(cè)小切口全髖關節(jié)置換術相比經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路可以有效減少手術創(chuàng)傷，幫助患者術后更快的康復。