立普妥對急性心肌梗死病人術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象與心功能的影響

急性心肌梗死是臨床上常見的危重急癥，具有較高發(fā)病率和致死率，嚴重威脅人們生命健康。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前臨床治療急性心肌梗死最為有效的方法，其能夠有效開通病人相關(guān)梗死動脈，減少梗死病灶面積，從而提高病人預(yù)后效果[1-2]。據(jù)調(diào)查[3]，25%～30%行PCI術(shù)病人會出現(xiàn)無復(fù)流或復(fù)流緩慢現(xiàn)象，導(dǎo)致病人心肌缺血、左室重構(gòu)以及心功能不全的發(fā)生率明顯增加。術(shù)前服用抗凝及降脂類藥物是預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的重要策略。本研究對部分急性心肌梗死病人PCI術(shù)前給予立普妥治療，對比其與常規(guī)治療在預(yù)防急診PCI術(shù)中無復(fù)流效果的同時，重點研究其對心功能的影響，為提高急性心肌梗死病人PCI術(shù)預(yù)后效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月—2015年4月我院接受PCI治療的120例急性心肌梗死病人為研究對象。入選標準[4-5]：缺血性胸痛持續(xù)時間超過30 min，病程小于12 h，休息或含服硝酸甘油無緩解；心電圖相鄰兩個胸前導(dǎo)聯(lián)超過0.2 mV或兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV；病變部位在冠狀動脈近中段或近段，TIMI血流分級小于Ⅱ級，梗死血管直徑大于2.5 mm；病理資料完整，依從性良好。排除標準：嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤病人；嚴重慢性心力衰竭、心肌炎、心臟瓣膜病等心臟系統(tǒng)疾病病人；近期有手術(shù)史、外傷史、活動性內(nèi)臟出血以及抗凝禁忌病人；冠脈介入治療失敗及不適宜介入治療病人；過敏體質(zhì)，對研究用藥過敏者；妊娠及哺乳期婦女。采用隨機法將入選病人分為兩組，觀察組60例，男41例，女19例；年齡41～73(59.53±9.87)歲；發(fā)病至送診時間25 min至11 h，平均(6.37±2.41)h。對照組60例，男39例，女21例；年齡40～76(59.87±9.91)歲；發(fā)病至送診時間30 min至12 h，平均(6.42±2.47)h。兩組性別構(gòu)成、年齡分布、送診時間以及病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準實施，所有研究對象均知情同意。

1.2 治療方法 所有受試病人入院后均抽血進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢測，隨后對照組病人給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg嚼服；觀察組加用80 mg立普妥嚼服。兩組均于90 min內(nèi)經(jīng)橈動脈行PCI治療，術(shù)后當晚給予氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻斷劑、低分子肝素等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 TIMI血流和TMPG分級情況 所有病人均于PCI術(shù)后即刻由兩名以上經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師對TIMI血流分級和TIMI心肌灌注(TMPG)分級進行評價，判斷心外膜冠脈血流和心肌、微血管灌注情況。無復(fù)流診斷標準：術(shù)后冠脈TIMI分級≤Ⅱ級，無血栓栓塞、痙攣、無管壁夾層及內(nèi)膜撕裂等機械梗阻。

1.3.2 心功能指標觀察 受試病人分別于術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月采用心臟超聲儀(HP SONO5500型，意大利Phlips)檢測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末容積(LVESV)和左室舒張末容積(LVEDV)。所有病人均于術(shù)前及術(shù)后1個月抽取空腹靜脈晨血，分離血清并檢測NT-proBNP水平；于術(shù)前及術(shù)后即刻、6 h、12 h、18 h、24 h、36 h檢測血清CK-MB及cTnI水平，記錄最高值。

1.3.3 不良心血管事件(MACE)情況 所有病人術(shù)后隨訪3個月，記錄不良心臟事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后TIMI血流分級和TMPG分級比較 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后即刻TIMI血流分級和TMPG分級比較，觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1兩組術(shù)后TIMI血流分級比較 例(%)

注：經(jīng)檢驗，P=0.023

表2兩組術(shù)后TMPG分級比較 例(%)

注：經(jīng)檢驗，P=0.033

2.2 兩組手術(shù)前后心功能比較 兩組術(shù)后LVEF水平顯著高于術(shù)前(P<0.05)；隨時間推移LVEF水平呈遞增狀態(tài)，且術(shù)后觀察組LVEF水平均顯著高于同期對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后LVESV及LVEDV較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后隨時間推移，兩組病人LVESV及LVEDV不同程度降低，且觀察組LVESV及LVEDV水平均明顯低于同期對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組手術(shù)前后心功能指標比較(±s)

與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與同期對照組比較，2)P<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后血清NT-proBNP、CK-MB及cTnI水平比較 兩組術(shù)前血清NT-proBNP、CK-MB及cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組血清NT-proBNP水平均顯著減低，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組病人CK-MB及cTnI峰值均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組手術(shù)前后血清NT-proBNP、CK-MB及cTnI水平比較(±s)

2.4 兩組術(shù)后MACE情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)心源性死亡1例，再發(fā)心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛1例；對照組出現(xiàn)心源性死亡1例，心力衰竭1例，再發(fā)心肌梗死2例，再發(fā)心絞痛4例；兩組術(shù)后總MACE發(fā)生率比較，觀察組5.0%，明顯低于對照組的15.0%(P<0.05)

3 討 論

PCI術(shù)是心肌梗死病人快速恢復(fù)冠脈血流的有效方法，無復(fù)流是行PCI術(shù)病人常見并發(fā)癥，在急診PCI術(shù)中發(fā)生率高達30%[6]。無復(fù)流是指冠脈介入治療成功后，相關(guān)血管血流緩慢(TIMI<Ⅲ級)或者TIMI恢復(fù)至Ⅲ級，但心肌灌注不足。無復(fù)流的發(fā)生可能與冠脈微血管損傷、微栓子栓塞、白細胞趨化以及血小板激活等有關(guān)，可導(dǎo)致嚴重心肌缺血、梗死延展以及充血性心力衰竭等不良預(yù)后，是急性心肌梗死病人病死率增加的重要原因[7]。PCI術(shù)前藥物治療不僅能夠使藥物充分發(fā)揮藥效，還能夠增加介入手術(shù)安全性，防治術(shù)中及術(shù)后多種不良事件發(fā)生，極大程度降低不良心血管事件風險。傳統(tǒng)治療無復(fù)流藥物主要是通過擴張冠狀動脈，幫助微小血栓通過微血管，從而改善閉塞冠狀動脈血流狀況，但臨床實踐證實其療效并不可靠[8]。立普妥屬于HMG-CoA還原酶抑制劑，能夠競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，從而起到降脂作用；另外，立普妥還具有抗氧化、抗炎、抑制血小板激活、防治血栓形成以及改善血管內(nèi)皮功能等功能，從而起到保護心肌和血管的作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前給予立普妥治療的觀察組病人無復(fù)流發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療的對照組，且觀察組TMPG分級情況明顯優(yōu)于對照組，提示PCI術(shù)前給予立普妥能夠有效降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，改善缺血心肌再灌注情況。

腦鈉肽(BNP)是心室細胞合成和分泌的肽類激素，具有擴張血管、利鈉利尿以及降低血管阻力的作用，從而減輕心臟負荷，保護心臟功能[11]。NT-proBNP是BNP前體裂解產(chǎn)物，當心室壁擴張增加、心力衰竭或者心室重塑時，NT-proBNP的分泌快速增加，故NT-proBNP是反應(yīng)心肌缺血損傷程度的重要指標[12]。CK-MB是心肌細胞中肌酸激酶同工酶，被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的臨床診斷[13]。近年研究發(fā)現(xiàn)[14]，血清CK-MB水平與心肌細胞的不可逆損傷程度密切相關(guān)。cTnI屬于心肌肌鈣蛋白復(fù)合物組成成分，是目前已知的理想心肌損傷標志物。在無心肌損傷情況下，血中cTnI水平極低；當心肌受到損傷時，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物被釋放入血，使得血液中cTnI濃度升高[15]。本研究重點研究了術(shù)前不同給藥對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心功能的影響，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后LVEF均明顯提高，LVESV及LVEDV則明顯降低，且觀察組各心臟超聲指標均明顯優(yōu)于對照組；研究兩組病人手術(shù)前后血清NT-proBNP、CK-MB及cTnI水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月觀察組血清NT-proBNP水平明顯低于對照組，且術(shù)后觀察組CK-MB及cTnI峰值均明顯低于對照組；另外，對比兩組病人術(shù)后MACE情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率明顯低于對照組，提示術(shù)前給予立普妥能夠有效挽救急性心肌梗死病人缺血性心肌損傷，促進病人術(shù)后心功能恢復(fù)，減少術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生，從而提高預(yù)后效果。

綜上所述，術(shù)前服用立普妥能夠有效預(yù)防急性心肌梗死病人PCI術(shù)無復(fù)流現(xiàn)象，改善心功能，降低心肌細胞損傷。