PBL與LBL教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中學(xué)習(xí)效果的Meta分析

王晶宇 ，盧婷婷 ，侯麗娟 ，候雪晶 ，王 濤 ，郝向榮 ，康隨芳 ，馬 圓 ，劉雅莉 ，3*

（1．蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2．蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；3．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

病理生理學(xué)是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律和機制的科學(xué)，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育中有著非常重要的承前啟后作用。病理生理學(xué)理論性強、內(nèi)容抽象，學(xué)生深感難以理解及記憶。如何使學(xué)生學(xué)好病理生理學(xué)課程，為后期臨床教學(xué)打下堅實的基礎(chǔ)；如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，都是我們面臨的重要問題。因此，探索適合病理生理學(xué)特點的教學(xué)方法成為當務(wù)之急。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法PBL（Problem-Based Learning）是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種教學(xué)模式，現(xiàn)已被全世界的許多醫(yī)學(xué)院校所采納[1-2]。該模式以提出的問題為中心，以學(xué)生為主要對象，在教師的指導(dǎo)下，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識的積極性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新與思考能力，最后解決臨床問題。傳統(tǒng)教學(xué)方法（Lecture-Based Learning，LBL）是以教師為中心，以課堂講授為主，強調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性[3]。本研究旨在對PBL與LBL兩種教學(xué)模式在病理生理學(xué)中的教學(xué)效果進行Meta分析，以期為病理生理學(xué)教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 選取醫(yī)學(xué)院校開設(shè)病理生理學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)或護理學(xué)等專業(yè)的學(xué)生或臨床醫(yī)師為研究對象。

1.1.2 干預(yù)措施 PBL、CPBL或PBL+LBL教學(xué)法。

1.1.3 對照措施 LBL教學(xué)法。

1.1.4 結(jié)局指標 病理生理學(xué)成績及PBL教學(xué)效果（以問卷調(diào)查形式評價，內(nèi)容包括：提高學(xué)習(xí)興趣、增強口頭表達能力、提高自學(xué)能力、提高分析問題能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高實驗操作能力、培養(yǎng)臨床思維）。

1.1.5 研究類型 隨機對照試驗（RCT）或群隨機對照試驗。

1.2 排除標準

（1）開設(shè)課程不是病理生理學(xué)課程；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻；（3）干預(yù)組和對照組均采用了PBL模式；（4）未設(shè)立對照組的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese Biology Medicine，CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China Journal Full-text Database，CJFD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Scientific Journals Database，CSJD）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EmBase以及Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（CENTRAL）。主要檢索詞中文為：基于問題的學(xué)習(xí)，以問題為中心，病理生理學(xué)；英文檢索詞為：Problem-Based Learning或PBL，morbid physiology，pathologic physiology，pathophysiology，physiopathology。檢索時限截止到2017年12月。補充檢索相關(guān)研究的納入文獻，查找WHO臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）等。

1.4 文獻篩選

由至少兩名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，并交叉核對，如果有分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。

1.5 資料提取

設(shè)計統(tǒng)一的資料提取表，對符合納入標準的研究，由兩名研究員分別提取資料，包括基本信息：作者、發(fā)表年份、樣本量、研究設(shè)計方案、研究人群、干預(yù)措施、對比措施、結(jié)局指標等；方法學(xué)信息：群隨機分組方法明確嗎？群隨機分層了嗎？提供分組間不平衡的依據(jù)了嗎？在隨機分配后有多少群失訪？研究對象是在隨機分配前確定的嗎？選擇是否有偏倚？風(fēng)險偏倚的依據(jù)有嗎？

1.6 方法學(xué)質(zhì)量評價

對納入的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，參考Puffer S等[4]總結(jié)的群隨機對照試驗的7個偏倚風(fēng)險來源，對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量/偏倚風(fēng)險評估，評估條目包括；（1）群隨機分組方法明確嗎？納入研究群隨機分組方法正確為“是”，未進行隨機分組或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價標準為“不清楚”。（2）群隨機分層了嗎？群隨機進行分層且方法正確為“是”，未進行分層或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價標準為“不清楚”。（3）提供分組間不平衡的依據(jù)了嗎？有組間不平衡的依據(jù)為“是”，無組間不平衡的依據(jù)為“否”。（4）在隨機分配后有多少群失訪？有群失訪為“是”，無群失訪為“否”。（5）研究對象是在隨機分配前確定的嗎？隨機分配前確定為“是”，隨機分配前不確定為“否”。（6）選擇是否有偏倚？隨機分配前研究對象確定存在選擇性偏倚為“是”，隨機分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價標準為“不清楚”。（7）風(fēng)險偏倚的依據(jù)有嗎？有依據(jù)為“是”，無依據(jù)為“否”，無法判斷是否滿足質(zhì)量評價標準為“不清楚”。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5．2軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用RR值，連續(xù)變量采用MD或SMD，兩者均以95%可信區(qū)間（Confidence Intervals，CI）表示。依據(jù)不同對比措施進行亞組分析，分析研究結(jié)果間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，如果異質(zhì)性大，采用隨機效應(yīng)模型（Random Effects Model）并進行合并分析；異質(zhì)性小則選用固定效應(yīng)模型（Fixed Effects Model）合并效應(yīng)量。如研究數(shù)大于9個，以漏斗圖分析可能存在的發(fā)表偏倚，本文納入研究數(shù)少，故未做發(fā)表偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

文獻初檢共獲得713篇文獻，其中中文文獻554篇，英文文獻159篇。英文剔除重復(fù)文獻69篇，閱讀題目和摘要排除79篇，納入11篇，閱讀全文后納入0篇。中文剔除重復(fù)文獻356篇，閱讀題目和摘要排除170篇，納入28篇，閱讀全文最終選擇符合納入標準的6篇文獻，均為群隨機對照試驗，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

共納入6篇文獻[5-10]，12個群組，授課對象為護理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展病理生理學(xué)課的學(xué)生，干預(yù)措施為PBL、CPBL、PBL+LBL，對照措施為LBL，結(jié)局指標分為病理生理學(xué)成績和對PBL教學(xué)效果的評價（問卷調(diào)查）兩部分，見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價

表1 納入研究基本特征

共納入6篇文獻，均為群隨機對照試驗，6篇文獻均未說明群隨機分組的具體方法，判斷為“不清楚”；有5篇文獻未進行群隨機分層，判斷為“否”，1篇文獻進行群隨機分層，判斷為“是”；6篇文獻均無組間不平衡的依據(jù)，判斷為“否”；6篇文獻均無群失訪，判斷為“否”；有5篇文獻在隨機分配前研究對象已確定，判斷為“是”，1篇文獻隨機分配前研究對象不確定，判斷為“否”；有5篇文獻隨機分配前研究對象確定存在選擇性偏倚，判斷為“是”，1篇文獻隨機分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚，判斷為“否”；6篇文獻均未報告風(fēng)險偏倚的依據(jù)，判斷為“否”。文獻質(zhì)量評價見表2。

2.4 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.4.1 病理生理學(xué)成績 5篇研究報告了病理生理學(xué)成績，共納入10個群組，樣本量為1 595例，其中干預(yù)組934例，對照組661例。2篇研究干預(yù)措施為PBL，1篇研究干預(yù)措施為CPBL，2篇研究干預(yù)措施為PBL+LBL，其中4篇研究報告了各組病理生理學(xué)成績的均數(shù)和標準差，另一篇研究的成績?yōu)槠珣B(tài)分布，報告了兩組病理生理學(xué)成績的中位數(shù)和四分位數(shù)。I2=82%，研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性大，選用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組病理生理學(xué)成績優(yōu)于對照組[MD=5．86，95%CI（3．16～8．56），P＜0．000 1] ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見圖 2。

2.4.2 對PBL教學(xué)效果的評價 用問卷調(diào)查評估PBL的教學(xué)效果，有2個文獻報告了學(xué)生對PBL教學(xué)效果的評價，均為PBL與LBL比較，共4個群組，1 130例。研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型，觀察指標如下：提高學(xué)習(xí)興趣[RR=1．16，95%CI（1．10～1．21），P＜0．000 01] ，增強口頭表達能力[RR=1．04，95%CI（1．00～1．09），P=0．04] ，提高自學(xué)能力[RR=1．19，95%CI（1．13～1．25），P＜0．000 01] ，提高分析問題能力[RR=1．12，95%CI（1．07～1．17），P＜0．000 01] ，提高學(xué)習(xí)效率 [RR=2．26，95%CI（1．76～2．90），P＜0．000 01] ，提高實驗操作能力[RR=1．88，95%CI（1．50～2．35），P＜0．000 01] ，培養(yǎng)臨床思維 [RR=8．50，95%CI（4．38～16．51），P＜0．000 01] 。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組比較，7項指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示學(xué)生認為PBL教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)法，見表3。

表2 文獻質(zhì)量評價

圖2 病理生理學(xué)成績

表3 兩組學(xué)生對PBL教學(xué)效果的評價

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響

本研究最終確定符合納入標準的6篇文獻，均為群隨機對照試驗。研究結(jié)果顯示，病理生理學(xué)中實行PBL教學(xué)模式與單純LBL教學(xué)方式相比，突出了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生的主動性，提高學(xué)生的自學(xué)能力，增強學(xué)生提出問題、分析問題、查找相關(guān)信息并自主解決問題的能力，加深對知識點的理解，培養(yǎng)其臨床思維，進而提高學(xué)習(xí)效率和理論課成績。學(xué)生能獨立思考，有創(chuàng)新意識，具有終生學(xué)習(xí)的能力。同時PBL+LBL組的病理生理學(xué)理論成績也優(yōu)于單純LBL組。不過，PBL教學(xué)法的實施對教師提出了新的考驗——如何選取和分析相應(yīng)的案例、如何把握課堂的教學(xué)節(jié)奏、如何引導(dǎo)學(xué)生并充分利用討論的時間、如何評判討論的結(jié)果并做出合理的總結(jié)。此外，學(xué)生在獲取、掌握知識的過程中要耗費較多的時間和精力，對學(xué)生具有充裕的自由支配時間也有一定的要求，不過可以做到教學(xué)相長，進一步促進教學(xué)質(zhì)量的提高。

3.2 本系統(tǒng)評價的局限性

本研究存在以下的局限性：（1）研究中納入的大部分群隨機對照試驗未描述具體隨機方法和分配隱藏，無法準確判斷選擇性偏倚風(fēng)險；（2）不同的學(xué)校所采集的PBL教學(xué)資料不盡相同，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的評價體系，測量教學(xué)效果指標的方法具有差異，導(dǎo)致各研究間存在異質(zhì)性。（3）研究地點均在中國，未查詢到相關(guān)國外研究。

3.3 啟示

該研究初步提示單獨或聯(lián)合應(yīng)用PBL教學(xué)模式能夠提高學(xué)生的理論成績，改善教學(xué)效果，因此，本研究為PBL教學(xué)法的進一步推廣提供了一定的支撐。但由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量所限，該結(jié)果有待于高質(zhì)量研究進一步驗證。本研究結(jié)果為今后的病理生理學(xué)教學(xué)改革發(fā)展提供了參考依據(jù)，期待進一步探索、建立一套用于教學(xué)一線的既提高教學(xué)質(zhì)量又體現(xiàn)學(xué)科特點的PBL教學(xué)法。