探討責(zé)任導(dǎo)師制在臨床病理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)中的確立及意義

秦燕子，武世伍，周 蕾，陶儀聲，馬 莉

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科/蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233000）

病理學(xué)是臨床與基礎(chǔ)的橋梁，臨床病理醫(yī)師通過精細的鏡下形態(tài)學(xué)觀察，結(jié)合患者的病史特點，排除鑒別診斷，最終做出病理診斷，為臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)。目前病理科醫(yī)生嚴重緊缺，很多醫(yī)院甚至沒有這一科室，很多臨床病理科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)。臨床病理科作為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，目的就是使從事病理專業(yè)的醫(yī)師規(guī)范化。

以蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院為例，目前接受的臨床病理科住培對象主要包括：（1）臨床病理專業(yè)在讀專碩研究生，即本科室每年按國家計劃招收的碩士研究生；（2）已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，需要接受培訓(xùn)的人員，這部分人員之前已接觸病理診斷方面工作；（3）擬從事病理工作的高等院校醫(yī)學(xué)類相關(guān)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生。針對不同層次培訓(xùn)對象，如何成為一名合格的住院醫(yī)師，是衛(wèi)生相關(guān)部門、規(guī)培基地管理人員、帶教教師共同探討的問題。筆者以自己所在的蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床病理科基地為例，就為何開展導(dǎo)師責(zé)任制、具體實施步驟以及亟待解決問題進行討論。

1 開展責(zé)任導(dǎo)師制的目的

臨床住院醫(yī)師的責(zé)任導(dǎo)師，是指在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，為每位住院醫(yī)師選拔1～2名導(dǎo)師作為住院醫(yī)師的培養(yǎng)人，具體負責(zé)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的落實，指導(dǎo)住院醫(yī)師的臨床實踐活動，承擔(dān)住院醫(yī)師培養(yǎng)責(zé)任。責(zé)任導(dǎo)師一般應(yīng)是中級以上職稱人員，且具有扎實的基礎(chǔ)理論知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗[1]。以我科室研究生為例，導(dǎo)師對于學(xué)生的教育主要集中在科研方面，學(xué)生3年畢業(yè)下來在臨床外檢方面也只會取一些簡單的標(biāo)本，很多畢業(yè)的研究生連最基本的病理診斷都不會，他們自己也會反思這3年里自己究竟學(xué)了哪些東西，什么時候才能成為一名病理醫(yī)生？如果在這3年里，有責(zé)任導(dǎo)師指導(dǎo)他們，那么這種情況會不會好轉(zhuǎn)呢？

臨床住院醫(yī)師的責(zé)任導(dǎo)師[1]不僅僅是一般意義上的“導(dǎo)師”和“師傅”。（1）作為教師，他需要有一顆忠于自己事業(yè)的赤誠之心，有傳道、授業(yè)、解惑的責(zé)任，有義務(wù)并且竭盡所能地把自己所掌握的臨床知識、臨床技能無私傳授給學(xué)生；（2）責(zé)任導(dǎo)師不同于研究生導(dǎo)師，其發(fā)揮的作用甚至在導(dǎo)師之上，其最大區(qū)別就在于研究生導(dǎo)師主要側(cè)重對研究生理論知識的傳授和在實驗研究方面的指導(dǎo)、訓(xùn)練，而臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的責(zé)任導(dǎo)師不僅要對臨床住院醫(yī)師進行理論知識的傳授，而且還要進行臨床帶教，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床能力。

2 開展責(zé)任導(dǎo)師制具體實施過程

2.1 責(zé)任導(dǎo)師的選拔及認定

培養(yǎng)出高質(zhì)量的住院醫(yī)師，必須有高質(zhì)量的責(zé)任導(dǎo)師，這是毋庸置疑的。（1）責(zé)任導(dǎo)師品德一定要過關(guān)，做到愛崗敬業(yè)、遵紀(jì)守法、無私奉獻、寬容大度、品德高尚，熱心于臨床病理工作；（2）具有扎實的病理理論基礎(chǔ)，臨床病理診斷技術(shù)嫻熟，具有穩(wěn)定的專業(yè)發(fā)展方向的高年資醫(yī)師；（3）具有一定的理論教學(xué)經(jīng)歷，經(jīng)常舉辦講座及日常理論知識講解，指導(dǎo)學(xué)生正確學(xué)習(xí)知識；（4）要有科研能力，指導(dǎo)學(xué)員查閱文獻和科研工作，能給予建設(shè)性及創(chuàng)新性意見。

在責(zé)任導(dǎo)師確定之后，更要加強其各方面的能力培養(yǎng)。責(zé)任導(dǎo)師繼續(xù)教育的內(nèi)容應(yīng)包括學(xué)習(xí)先進的教學(xué)方法和教育理念，學(xué)習(xí)新進展，提高理論知識水平和臨床實踐能力，建立創(chuàng)新思維和創(chuàng)新意識，全面提高臨床教學(xué)能力等各個方面。采取多種繼續(xù)教育形式，到國內(nèi)重點醫(yī)學(xué)院?；蛱厣怀龅尼t(yī)院進修學(xué)習(xí)，參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)班，也可出國參加短期進修或?qū)W術(shù)交流等。通過采取行之有效的多形式、多層次繼續(xù)教育，來提高責(zé)任導(dǎo)師自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，進一步提升臨床病理住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和水平[2]。

2.2 具體實施過程

住院醫(yī)師在進入臨床病理規(guī)培基地之后，由基地秘書確定“一對一導(dǎo)師制”，做到互相認識、了解?！耙粚σ粚?dǎo)師制”的確立不僅有利于提高醫(yī)師與導(dǎo)師的工作及學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生的專業(yè)化水平[2]，而且有利于責(zé)任導(dǎo)師言傳身教，導(dǎo)師處理棘手病例時，可安排住院醫(yī)師分擔(dān)處理，以良好心態(tài)主動、耐心與患者溝通[3]。責(zé)任導(dǎo)師對學(xué)員進行入科教育，包括科室及醫(yī)院的規(guī)章制度、研究住院醫(yī)師規(guī)范化手冊，確定輪轉(zhuǎn)計劃。對住院醫(yī)師進行包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際溝通交流等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育，也是重要的培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門以醫(yī)學(xué)道德為研究對象的學(xué)問，是運用一般倫理學(xué)的道德原則來解決醫(yī)療實踐中醫(yī)學(xué)與社會之間、人們相互之間的關(guān)系問題而形成的一門科學(xué)[4]。做到守法、愛國，自覺遵守各項醫(yī)療法律法規(guī)及制度；恪守維護健康及健康促進的職業(yè)宗旨和救死扶傷的職業(yè)責(zé)任；真誠守信、廉潔公正、主持正義，具有為醫(yī)療事業(yè)付出的敬業(yè)精神，秉承人道主義的職業(yè)精神，同時具有一定的人文社科領(lǐng)域的知識及素養(yǎng)。

臨床病理專業(yè)不同于其他專業(yè)，它有自己的特點，該專業(yè)不直接跟患者打交道，更多的是跟顯微鏡“打交道”，很多初學(xué)者在剛接觸病理的時候很迷茫，感覺學(xué)習(xí)難度大，找不到學(xué)習(xí)方向。責(zé)任導(dǎo)師可以建議學(xué)員攜帶《組織學(xué)與胚胎學(xué)》《病理學(xué)》以及《診斷病理學(xué)》等書籍，這3本書可以在碰到具體切片或者理論復(fù)習(xí)時翻閱。

（1）關(guān)注且強化學(xué)員日?；灸芰Φ挠?xùn)練，尤其是組織病理。病理學(xué)習(xí)是一天一天積累的過程，只有安下心來，腳踏實地，一步一個腳印，扎扎實實弄懂每個病例、每種疾病，才能真正掌握病理診斷的精髓[5]。從大體標(biāo)本觀察和取材開始，教會學(xué)員正確地取材以及對取材的描述，需要詳實、準(zhǔn)確，逐漸去鍛煉學(xué)生的診斷思維。對于每一個病例，需要學(xué)會鑒別診斷。例如，臨床腫瘤外科送來一個左乳腺腫塊的冰凍標(biāo)本，需要描述其大小，有沒有包膜，有沒有質(zhì)硬區(qū)，腫塊界限清楚嗎，顏色是發(fā)白還是發(fā)黃？如果是良性的，它一般大體是什么樣的，良性腫瘤包括哪些？如果是惡性的，它的大體又是什么樣的，惡性腫瘤常見的又有哪些，鏡下是什么樣的呢？是不是需要做免疫組化標(biāo)記及分子基因檢測？責(zé)任導(dǎo)師幫助學(xué)員一起解決，一起查閱書籍，鏡下觀察，對照最新的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。在取小標(biāo)本時，比如胃活檢、肺穿刺等標(biāo)本，這些對于患者來說標(biāo)本非常來之不易，如果出現(xiàn)丟失后果不堪設(shè)想，一定要做到細心，做到有條不紊。科室應(yīng)高度重視對病理住院醫(yī)師個人品德和醫(yī)療道德的培養(yǎng)，引導(dǎo)受訓(xùn)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和工作習(xí)慣，樹立患者第一、科室第一的良好道德風(fēng)尚[5]。

（2）強化PBL教學(xué)及科室講座學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式通過提高自主學(xué)習(xí)解決問題的能力，來達到掌握知識的目的，其關(guān)鍵點是以問題為切入點，通過教師的引導(dǎo)，以討論的方式進行教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獨立自主思考和解決問題的能力[6]。大量研究已表明，PBL教學(xué)模式在眾多醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用，并收到了很好的教學(xué)效果[7]。從病理診斷方面，PBL教學(xué)顯得尤為重要。責(zé)任導(dǎo)師可以選取典型病例，從患者臨床病史資料、大體觀察、鏡下特點分別設(shè)置每一幕，層層剖析，讓學(xué)員融會貫通，學(xué)習(xí)查閱資料，寫PPT匯報，了解每一種病的病理特點以及與其他病種的鑒別診斷。我科室在承擔(dān)教學(xué)工作、臨床外檢工作外，還承擔(dān)著尸檢工作，責(zé)任導(dǎo)師可以把歷年來科室典型尸檢病例編寫成教案，保證病例真實性，設(shè)置問題，讓學(xué)員去解決及討論。例如一名有肝硬化的患者，可以在第一幕給學(xué)員提供病史，如嘔血、食欲不佳等，設(shè)置問題包括他的病史特點及為什么會出現(xiàn)陽性體征，學(xué)員通過查閱書籍及文獻，尋找初步答案；在第二幕時，提供詳實的實驗室檢查結(jié)果，包括腹部B超、血常規(guī)、肝炎病毒檢測等，再提出問題，學(xué)員解答；第三幕，提出解決方案，公布答案。全過程責(zé)任導(dǎo)師主要起引導(dǎo)作用，學(xué)員起主導(dǎo)作用。通過這個問題的學(xué)習(xí)，讓他們指導(dǎo)肝硬化的病理學(xué)特點以及臨床表現(xiàn)，重點講解鏡下形態(tài)學(xué)特點如假小葉，做到融會貫通，這樣也可以提高他們的學(xué)習(xí)積極性。

臨床病理學(xué)包括多方面，比如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、男性生殖系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)等。內(nèi)容繁多，很多學(xué)員學(xué)起來感覺很吃力?；孛貢梢园才咆?zé)任導(dǎo)師每周舉辦一次科室講座，從每個系統(tǒng)分別給學(xué)員講課，要求學(xué)員做筆記寫心得體會，從基礎(chǔ)抓起。例如，當(dāng)講授子宮內(nèi)膜疾病時，可以先從正常的子宮內(nèi)膜講起，包括它的功能，然后再講授異常時會出現(xiàn)哪些疾病及特點，循序漸進，深入淺出。對于科室醫(yī)師外出學(xué)習(xí)，做講座匯報時，要求住院醫(yī)必須聽講，聽取最新的知識動態(tài)。

科室舉辦的皖北病理讀片會及疑難病例討論時，鼓勵學(xué)員積極參與，可以提出自己觀點。疑難病例討論有益于培養(yǎng)在培住院醫(yī)師診斷思維[8]。原因如下：①所有病例均為疑難病例或經(jīng)典病例，住院醫(yī)師可以傾聽高級醫(yī)師診斷思路、可能的診斷及鑒別診斷、病變典型組織學(xué)表現(xiàn)等，提高自己的診斷能力；②拓展住院醫(yī)師的知識面，提高對基礎(chǔ)理論的認識能力[9]。通過系統(tǒng)化講座和參加常規(guī)病理活檢和病例會診討論，學(xué)員的病理知識水平能得到很大提高。例如患者盆腔內(nèi)一巨大占位，穿刺標(biāo)本為梭形細胞腫瘤，可以詢問學(xué)員的思考方向，考慮有哪些疾病，然后再通過高年級醫(yī)師講解及診斷思路，來加深對疾病的認識。

（3）構(gòu)建多元化考核體制。就目前形勢來看，臨床病理科住院醫(yī)出站或者出科考試，沒有系統(tǒng)、具體化的考試制度，甚至有的基地醫(yī)院直接把他們放在和臨床科室住院醫(yī)師一起考核，尤其是技能操作方面，造成了很多臨床病理科住院醫(yī)師叫苦連天，而且也不利于他們的技能和診斷水平的提高。責(zé)任導(dǎo)師可以根據(jù)臨床病理科的本身特點，構(gòu)建具有自己特色的考核機制。①文獻及病例匯報形式。就我科室來言，參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師總共有三十多名，責(zé)任導(dǎo)師可以采取隨機抽取或者輪流制形式，安排一月兩次，每次2～3名學(xué)員匯報，這樣可以做到大家資源共享。責(zé)任導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員匯報情況，給予補充，提出問題，根據(jù)綜合情況打分。這種方法可以幫助學(xué)員深刻理解某一種病或者某一類病種，培養(yǎng)學(xué)員的積極主動思考能力以及總結(jié)溝通能力，讓所有學(xué)員共同提高，獲取最新知識。規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師和帶教教師輪流以文獻匯報的形式在科室內(nèi)分享國內(nèi)外最新的理論知識，不僅可以學(xué)習(xí)最新的理論知識，還能提高住院醫(yī)師的語言表達能力及邏輯思維能力[9]。②隨機抽取切片考察形式。臨床病理涉及機體各大系統(tǒng)，學(xué)起來難度較大。鑒于這種情況，對于切片考試，責(zé)任導(dǎo)師可以在考核前1～2個月告訴學(xué)員考的具體哪一種系統(tǒng)疾病，要求學(xué)員在這段時間重點學(xué)習(xí)指定系統(tǒng)病種，比如說女性生殖系統(tǒng)疾病，學(xué)員這段時間重點查閱WHO女性生殖系統(tǒng)以及其他比較有權(quán)威的書籍，責(zé)任導(dǎo)師可以有的放矢，由易到難地分別去考核不同年級學(xué)員。考核安排在每個月月底，責(zé)任導(dǎo)師抽取相關(guān)切片5張左右，要求學(xué)生做出病理診斷、病理特點及鑒別診斷?？己私Y(jié)束后，責(zé)任導(dǎo)師根據(jù)掌握情況，給予相應(yīng)分數(shù)，并指出問題所在?；孛貢占瘜W(xué)生考核記錄存檔。③手機App考核形式。這種形式考核組織起來比較簡單，學(xué)員輪轉(zhuǎn)都是在臨床病理科科室內(nèi)，可安排在學(xué)員出站時以及年底年度考核，要求學(xué)員集中坐在會議室，打開App試卷做題，為防止學(xué)員作弊，每名學(xué)員隨機抽取的試題不一樣，手機不能強行退出以及接聽電話，否則自動交卷，視為考試不合格?；孛貢占瘜W(xué)生考核記錄存檔?？己私Y(jié)束后，學(xué)員可以看到自己的成績及錯題，查缺補漏。

2.3 設(shè)置責(zé)任導(dǎo)師制存在問題及前景

責(zé)任導(dǎo)師是臨床住院醫(yī)師職業(yè)生涯的開拓者和領(lǐng)路人[1]，對臨床住院醫(yī)師有著潛移默化的影響，他教學(xué)的質(zhì)量直接影響著臨床住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。對于責(zé)任導(dǎo)師而言，他們是科室的骨干力量，一方面承擔(dān)著科室的繁重的外檢任務(wù)，另一方面還存在晉升和繼續(xù)深造的壓力。如果再讓他們承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)培任務(wù)，自感無暇分身，導(dǎo)致很多教師不愿帶教或者消極怠慢。鑒于這種情況，筆者提出以下觀點：一方面，醫(yī)院需要高度重視對責(zé)任導(dǎo)師的培養(yǎng)，除了給予獎勵激勵政策外，也要對責(zé)任導(dǎo)師進行集中授課，對他們進行宣講，讓其懂得教書育人是一項神圣光榮使命；另一方面，也可以將帶教工作任務(wù)納入醫(yī)師的年底績效考核及職稱晉升中，作為必須完成的硬性條件，所謂有壓力才有動力。

3 討論

病理診斷是公認的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是根據(jù)2013年國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國注冊的執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師共9 841人，按規(guī)定的100張病床配備1～2名病理醫(yī)師的要求，全國病理醫(yī)師缺口高達4萬～9萬人[10]。培養(yǎng)一名合格的臨床病理醫(yī)師，大概需要3～5年時間。成長周期長，病理診斷難，工資待遇低，是目前大多數(shù)畢業(yè)生不愿從事病理工作的原因。就我科室而言，每年培養(yǎng)出來的病理研究生畢業(yè)后直接換專業(yè)的大有人在。如何去培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高他們的診斷水平，做到留住人才，是需要大家去探討的問題。責(zé)任導(dǎo)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起到了關(guān)鍵的作用。他們是學(xué)員的良師益友，不僅教會學(xué)員如何進行病理診斷，也培養(yǎng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣?？梢哉f責(zé)任導(dǎo)師=師傅+導(dǎo)師+朋友。

確定導(dǎo)師負責(zé)制的優(yōu)點[9]：（1）有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師對本專業(yè)的熱愛[2]；有利于提升臨床病理專業(yè)住院醫(yī)師臨床思維能力，做到對各個系統(tǒng)的疾病有一定的診斷能力。（2）每位住院醫(yī)師“專人教、專人帶”，帶教教師能隨時解答工作中提出的問題。（3）“輪轉(zhuǎn)式”的專業(yè)導(dǎo)師帶教模式，讓受訓(xùn)的住院醫(yī)師有機會接觸不同的教師。