新生兒三種不同穿刺部位的PICC置管臨床效果分析

謝玉婷，曾娟，張德肖，列錦艮，王娟，謝彩璇，盧麗鸝

（東莞市兒童醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523326）

PICC是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周淺靜脈穿刺插管，其頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1]，由于創(chuàng)傷小、減少了反復(fù)淺靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一。關(guān)于PICC置管部位，國際上推薦首選上肢貴要靜脈，近年來有不少文獻(xiàn)報(bào)道新生兒下肢大隱靜脈或頭皮靜脈置管取得了良好的效果[2,3]。為了進(jìn)一步探討新生兒PICC最佳置管部位，本文回顧性分析了我科2016年12月-2018年3月271例不同穿刺部位的PICC置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2016年12月-2018年3月共置入PICC導(dǎo)管271例，其中男176例，女95例。經(jīng)頭部顳淺靜脈組穿刺30例，平均胎齡（34.45±4.99）周，平均體質(zhì)量（2.46±1.14）kg，經(jīng)上肢靜脈穿刺組（包括貴要靜脈和肘正中靜脈）97例，平均胎齡（33.13±3.31）周，平均體質(zhì)量（1.96±0.61）kg，經(jīng)下肢靜脈組（包括大隱靜脈和腘靜脈）144例，平均胎齡（35.23±4.05）周，平均體質(zhì)量（2.44±0.84）kg。三組患兒平均胎齡、平均體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頭部顳淺靜脈組 常規(guī)消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血退出針芯，送入導(dǎo)入鞘，用鑷子將導(dǎo)管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導(dǎo)入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點(diǎn)止血，再次消毒穿刺點(diǎn)，用小紗布按壓穿刺點(diǎn)，足月新生兒使用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產(chǎn)新生兒使用3 M敷貼覆蓋S型固定。

1.2.2 上肢靜脈組 首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈。常規(guī)消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血后退出針芯，送入導(dǎo)入鞘，用鑷子將導(dǎo)管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導(dǎo)入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點(diǎn)止血，再次消毒穿刺點(diǎn)，小紗布按壓穿刺點(diǎn)，足月新生兒用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產(chǎn)新生兒用3 M敷貼覆蓋S型固定。

1.2.3 下肢靜脈組 首選大隱靜脈，其次為腘靜脈。置入長度為從穿刺點(diǎn)沿著靜脈走向至臍上1 cm距離。常規(guī)消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血后退出針芯，送入導(dǎo)入鞘，用鑷子將導(dǎo)管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導(dǎo)入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點(diǎn)止血，再次消毒穿刺點(diǎn)，用小紗布按壓穿刺點(diǎn)，足月新生兒使用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產(chǎn)新生兒使用3M敷貼覆蓋S型固定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）各組一次置管成功率（根據(jù)新生兒特殊情況及我科實(shí)際情況，頭部顳淺及上肢靜脈組以導(dǎo)管尖端為T2-T5，下肢靜脈導(dǎo)管尖端位置為T10-L1，各組患者PICC穿刺針首次穿刺一次且送管一次到達(dá)以上規(guī)定位置為成功，否則為失敗，失敗者可根據(jù)X線胸片結(jié)果調(diào)整尖端位置以便達(dá)到以上規(guī)定位置或者當(dāng)中長導(dǎo)管使用）；（2）置管后靜脈炎發(fā)生率；（3）非計(jì)劃性拔管率（導(dǎo)管異位、堵塞、感染）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS 20.0軟件處理包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者PICC一次置管成功率比較 三組患者PICC置管一次成功率比較頭部顳淺靜脈組置管成功率為66.7%，上肢靜脈組置管成功率為61.9%，下肢靜脈組置管成功率為72.9%，三組一次置管成功率對比無差異（P=0.407），詳見表1。

表1 三組患者PICC置管成功率比較

2.2 三組患者PICC置管后靜脈炎發(fā)生率比較 頭部顳淺靜脈組置管后靜脈炎發(fā)生率為16.7%，上肢靜脈組置管后靜脈炎發(fā)生率為3.1%，下肢靜脈組置管后靜脈炎發(fā)生率20.8%，三組置管后靜脈炎發(fā)生率對比有明顯差異（P=0.006），詳見表2。

表2 三組患者PICC置管后靜脈炎發(fā)生率比較

2.3 三組患者PICC置管后非計(jì)劃性拔管比較 三組患者PICC非計(jì)劃性拔管比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.643），詳見表3。

表3 三組患者PICC置管后非計(jì)劃性拔管比較

3 討論

3.1 下肢靜脈置管優(yōu)勢 三組置管部位比較中，下肢靜脈置管成功率最高。分析原因，可能與下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。臨床工作中PICC穿刺多采用盲插法，在新生兒尤其是危重患兒及極低出生體質(zhì)量兒中，患兒由于病情危重、循環(huán)欠佳、體質(zhì)量輕等原因，靜脈顯露不明顯，往往穿刺較為困難。下肢靜脈與頭皮或上肢靜脈相比表顯露更為明顯，更易于穿刺。同時，與上肢靜脈及頭部靜脈相比，下肢靜脈瓣少，管腔大，穿刺后更易于送管。宋樹環(huán)等[4]研究發(fā)現(xiàn)下肢靜脈置管時，導(dǎo)管尖端在下腔靜脈的下部及導(dǎo)管尖端在右心房以下的下腔靜脈上部的置管一樣安全。

3.2 靜脈炎 靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥之一，是PICC穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣摩擦刺激引起的變態(tài)反應(yīng)，屬于無菌性炎癥[5,6]。通常于置管后2天-7天發(fā)生。靜脈炎發(fā)生后，往往影響PICC的正常使用，患兒輕則表現(xiàn)為沿血管方向紅、腫、硬、痛，影響患兒舒適，重則暫停甚至停止使用PICC。下肢靜脈置管靜脈炎發(fā)生率增高，這主要與置管部位密切相關(guān)[7]。下肢靜脈置管選擇大隱靜脈或者腘靜脈，這兩條靜脈均屬于關(guān)節(jié)位，活動范圍及活動度較頭部顳淺及上肢靜脈大，肢體活動時增加了PICC導(dǎo)管與血管壁的摩擦，從而增加了靜脈炎的發(fā)生率。綜上所述，下肢靜脈組置管成功率高于上肢及頭部顳淺靜脈，但穿刺后并發(fā)靜脈炎的機(jī)率增高，臨床工作中應(yīng)注意預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。