顯微手術(shù)治療頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤臨床研究

溫一奇，黃楚濤，李素美，魏小兵

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516002）

頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤（BBA）屬于假性動脈瘤，血管壁僅僅由外膜和纖維組織覆蓋，缺乏內(nèi)膜、彈力層、中層以及囊狀動脈瘤的膠原組織，具有小且寬頸或無頸的特點(diǎn)，非常容易發(fā)生破裂出血[1]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計[2]，顱內(nèi)動脈瘤中BBA的發(fā)病率約占0.3%-1.0%，顱內(nèi)破裂動脈瘤中BBA的發(fā)病率約占0.9%-6.5%。目前，對BBA的治療主要是手術(shù)治療[3]，自2013年11月以來，我院共采用顯微手術(shù)治療11例BBA患者，現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年11月-2018年11月在本院進(jìn)行顯微手術(shù)治療的11例頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤患者的臨床資料。其中有8例女性，3例男性；年齡介于21歲-66歲之間，平均（43.75±6.56）歲；從發(fā)病至入院治療所用時間為1.5 h-3 d，平均（23.47±2.69）h；病變位置在左側(cè)的有6例，左側(cè)的有5例。對患者均進(jìn)行DSA檢查，8例患者進(jìn)行CTA檢查，3例患者進(jìn)行MRA檢查，結(jié)果示上段前壁者3例，前內(nèi)側(cè)壁者8例，且起始部未見血管分支。詳見表1。

1.2 治療方法 其中7例患者開顱夾閉前于腰大池部位進(jìn)行引流，緩慢引流血性腦脊液以降低患者顱內(nèi)壓，1例患者行同側(cè)的頸動脈外置術(shù)，且在必要時對其頸總動脈阻斷，以減少瘤動脈的血液供應(yīng)。所有患者均選擇翼點(diǎn)作為切點(diǎn)，于額下入路，暴露近端載瘤動脈，按照由近及遠(yuǎn)的順序分離患者的蛛網(wǎng)膜，暴露動脈瘤。其中4例患者在靠近瘤頸和載瘤動脈的交匯處夾畢，以肌筋膜包裹并以生物膠固定。5例患者的動脈瘤以神經(jīng)補(bǔ)片進(jìn)行包裹，在靠近瘤頸和載瘤動脈的交匯處夾畢，2例以Teflon棉包裹后采用生物膠固定。

2 結(jié)果

術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好者共有8例，出現(xiàn)腦梗塞者共3例；其中有2例發(fā)生瘤頸撕裂，再次調(diào)整動脈瘤夾后順利夾閉，其中1例術(shù)后2 d時發(fā)生大面積腦梗死，出現(xiàn)意識模糊和對側(cè)肢體偏癱，對患者采取骨瓣減壓。2例患者發(fā)生術(shù)中出血。出院后對患者進(jìn)行隨訪。隨訪6個月時采用Rankin量表對患者腦卒中情況進(jìn)行評價，其中2分以下者6例，3分者3例，失訪1例，復(fù)發(fā)1例。

3 討論

頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤臨床較為罕見，但其致死率和致殘率均較高。臨床病例以女性多見，年齡多在50歲左右。有資料顯示[4]，患者多有動脈粥樣硬化合并高血壓病史。BBA的形態(tài)一般較小，形如梭形、半球形，頸寬，可在幾天到數(shù)周時間內(nèi)形成囊性性狀的動脈瘤，動脈瘤壁較薄，容易發(fā)生破裂出血。臨床一般以手術(shù)治療為主，但是BBA手術(shù)風(fēng)險較高，且臨床對于最佳的手術(shù)方式尚無統(tǒng)一意見，目前多見的手術(shù)方式有顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤、動脈瘤孤立術(shù)、旁路血管重建、支架輔助下動脈瘤栓塞術(shù)等，不同手術(shù)具有不同的優(yōu)勢。

目前，對BBA的發(fā)病機(jī)制還沒有明確的認(rèn)識，但是動脈粥樣硬化是其發(fā)生的重要相關(guān)因素。也有學(xué)者認(rèn)為[5]，由于頸內(nèi)動脈床突上段位置較為特殊，其前內(nèi)側(cè)壁位于彎曲部，受到明顯的血流沖擊，可能導(dǎo)致粥樣硬化受損的血管壁內(nèi)膜及彈力層等形成瘤壁，導(dǎo)致短時間內(nèi)血管壁迅速變大。另有研究認(rèn)為[6]，動脈粥樣硬化合并潰瘍能夠穿透內(nèi)彈力層，因此導(dǎo)致主動脈壁中層形成血腫，可能在BBA的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。

許多學(xué)者研究了不同手術(shù)治療方式的臨床效果，馬駿鵬等[7]對15例患者采用開顱夾閉合治療，結(jié)果顯示有10例預(yù)后良好，且在1年的隨訪期內(nèi)未見再出血和復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。李進(jìn)等[8]采用手術(shù)治療BBA患者，結(jié)果顯示有27%的患者術(shù)中發(fā)生破裂，術(shù)后發(fā)生腦梗死的有22%，另有16%的患者術(shù)中死亡，在隨訪中有1例患者復(fù)發(fā)。也有學(xué)者[9]總結(jié)了多支架輔助彈簧圈栓塞的治療方式的經(jīng)驗，通過對25例患者的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)有2例患者術(shù)后發(fā)生出血死亡，但在出院后隨訪的過程中，未見嚴(yán)重并發(fā)癥患者出現(xiàn)。

表1 11例患者的一般臨床資料匯總

本研究中，采用了顯微外科手術(shù)的方式對11例患者進(jìn)行治療，其中男女比例為8:3，女性占72.73%，符合其性別流行趨勢；瘤規(guī)則的有5例，不規(guī)則的有6例；患者動脈瘤的直徑介于1.0 mm-4.6 mm之間，瘤頸介于2.3 mm-4.2 mm之間；Hunt-Hess分級介于0級-3級之間，以1級較多，共6例，占54.55%；首發(fā)癥狀以頭疼為主，共6例。

在手術(shù)過程中，有7例患者蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，及時對該7例患者進(jìn)行開顱夾閉前經(jīng)腰大池部位進(jìn)行引流，以降低患者顱內(nèi)壓，并更好地暴露手術(shù)視野。由于BBA破裂后和周圍組織緊密粘連，因此，鏡下將硬腦膜剪開后于額下入路，待顯露出視交叉池后，再剪開蛛網(wǎng)膜，緩緩地將腦脊液釋放，而后將外側(cè)裂的近1/3處分離，剪開頸動脈池和鞍上池的蛛網(wǎng)膜，解剖載瘤動脈近端后，預(yù)留充足的臨時阻斷夾空間，再行探查動脈瘤。術(shù)中顯微鏡下對11例患者均觀察到了湍流樣的血流，管壁均有粥樣硬化。其中動脈瘤瘤頸增寬、體積增大的有3例，占27.27%；瘤頸暴露且持夾位置較好的有4例，占36.36%，均在載瘤動脈和近瘤頸相交匯的位置一次夾閉成功，而后分別使用肌筋膜包裹和生物膠固定。術(shù)后恢復(fù)良好者共有8例，出現(xiàn)腦梗塞者共3例，其中1例于術(shù)后2 h出現(xiàn)大面積梗死，發(fā)生意識模糊和對側(cè)肢體偏癱，對患者采取骨瓣減壓后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示，6個月時，Rankin量表評分以2分以下為主，共有6例，占54.55%，另有1例復(fù)發(fā)，1例失訪。其中復(fù)發(fā)病例采用2個支架疊加后栓塞治療后好轉(zhuǎn)。Revenaugh等[10]分析了15例BBA患者的顯微手術(shù)手術(shù)治療效果，對其中13例患者采用直接夾閉方法，另外2例分別采用夾閉加周圍包裹小片顳肌、環(huán)繞包裹夾閉方式，在術(shù)后隨訪1年的過程中除1例的Rankin量表評分未見明顯改善外，其余均有不同程度改善，且復(fù)查時均未見復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

本研究采用顯微手術(shù)治療的方式，對頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤治療取得一定的臨床效果，但是由于該病的復(fù)雜性以及本研究納入病例較少，因此還需要進(jìn)行樣本量更大的前瞻性研究進(jìn)一步探索，以深入積累經(jīng)驗，研究治療效果。