經陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的價值

范艷霞，武憶東

（1.廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲科，廣東 廣州 510800；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510800）

近年來我國女性患不孕癥的比例呈明顯上升趨勢，研究顯示，對于造成不孕癥的各種原因，輸卵管阻塞所占比例高達35%[1]。腹腔鏡、輸卵管碘造影、超聲技術等均是臨床常用診斷方法，腹腔鏡下染液試驗雖具有一定可靠性，但其操作復雜、創(chuàng)傷性大、費用高，更傾向于治療，并非簡單的檢查方式[2]，四維子宮輸卵管超聲造影是對二維和三維超聲的補充說明，可通過任意旋轉以最佳角度采集與觀察，其能夠實時動態(tài)顯示造影劑在輸卵管、宮腔內的情況，直觀顯示輸卵管走形，并以此評估輸卵管是否通暢，同時該操作操作簡單，對于患者要求較低，且創(chuàng)傷性較小、重復性好[3]。本研究采用腹腔鏡檢查為對照，旨在評估四維輸卵管超聲造影對于輸卵管性不孕的臨床診斷價值，以豐富臨床診斷方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月-2018年10月收治的80例不孕癥患者的臨床資料，年齡27歲-37歲，平均（30.21±2.63）歲；病程1年-5年，平均（2.66±0.88）年；原發(fā)性不孕65例，繼發(fā)性不孕15例；文化程度：小學23例，中學32例，大學及以上25例。

納入標準：所有患者均與穩(wěn)定伴侶同居1年以上，且未采取任何避孕措施，仍未能成功受孕；患者伴侶精液檢查正常；均行經陰道四維子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查；均在月經周期內增殖期（月經干凈后3 d-5 d）進行檢查；檢查期間均無性生活；陰道清潔；所有患者均對本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡檢查方法 所有患者行腹腔鏡檢查前均完成相關術前檢查，取仰臥位，臀部置于床上，兩腿放置于托腿架上，將陰部暴露。清洗外陰、宮頸，以宮頸鉗通過膀胱截石位夾住宮頸，置舉宮器于陰道內。將彈簧針插在腹部上，且裝有注射器，于體內注射2 L二氧化碳，注射完成后取下彈簧針并插入腹腔鏡，同時注入相關氣體進陰道內，通過觀察盆腔內輸卵管傘端是否有液體流出來判斷輸卵管是否堵塞。檢查結束后撤出所有器械并排空體內二氧化碳。

1.2.2 四維子宮輸卵管超聲造影 所有患者在月經結束干凈后進行四維子宮輸卵管超聲造影，需保持陰道清潔度為I度-II度。采用GE Voluson E8型號超聲診斷儀，設置參數(shù)（探頭頻率5 Hz-9 Hz，機械指數(shù)0.15），患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，于宮腔內放置Foley管，注射2 mL生理鹽水于氣囊內部，同時調整氣囊位置以使宮頸口完全被堵塞。通過Foley管注射5 mL生理鹽水于宮腔內，觀察子宮的粘連、占位、生理結構等情況。調整探頭，使視角達到最佳，掃描框角度為120o-179o。采用4D模式進行檢查，注射10 mL造影劑Sono Vue于宮腔內，觀察造影劑在宮腔內的流動情況及盆腔彌散情況。造影診斷操作完成后，密切觀察患者的生命體征，做好相關記錄。

1.2.3 評估標準 輸卵管通暢：患者輕微疼痛，液體或造影劑流動舒暢且不反流，輸卵管傘端流出大量液體；輸卵管狹窄：患者具有疼痛感，液體或造影劑流動不順暢且具有少量反流，輸卵管傘端流出少量液體；輸卵管堵塞：患者具有明顯的疼痛感，液體或造影劑大量反流，輸卵管傘端無液體。輸卵管不通暢為輸卵管狹窄與輸卵管堵塞之和。

1.3 觀察指標 ①比較兩種方法檢查輸卵管通暢、狹窄及堵塞情況；②以腹腔鏡檢查為金標準，分析四維超聲造影診斷輸卵管性不孕的臨床診斷價值；③繪制四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的ROC曲線。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，繪制四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的ROC曲線，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計學意義，則認為該診斷指標具有一定的診斷價值。以腹腔鏡檢查為金標準，分析四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，用Kappa值作為評價判斷一致性程度的重要指標，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類采用χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩種檢查方法診斷輸卵管情況比較 超聲造影檢查陽性患者26例，其中輸卵管堵塞11例，輸卵管狹窄15例；腹腔鏡檢查陽性患者陽性患者28例，其中輸卵管堵塞12例，輸卵管狹窄16例，兩種檢查方法陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 四維子宮輸卵管超聲造影的靈敏度及特異度 80例不孕癥患者中，腹腔鏡檢查輸卵管不通暢者28例，四維子宮輸卵管超聲造影檢查輸卵管不通暢者26例，其中漏診3例，誤診1例，診斷的靈敏度為0.893，特異度為0.981，陽性預測值為0.962，陰性預測值為0.944，Kappa值為0.888，與腹腔鏡檢查具有較好的一致性，見表2。

2.3 四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的ROC曲線依據(jù)四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的ROC曲線可知，四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的AUC為0.937，95%CI為0.852-1.000，見圖1。

3 討論

不孕癥是常見婦科疾病，而輸卵管在受孕過程中則具有重要作用，其不僅是精細胞與卵細胞結合場所，也是運輸受精卵至宮腔的通道，因此輸卵管不通暢常常是不孕癥的重要因素，準確評估輸卵管通暢性對于不孕癥的診斷具有重要臨床價值。輸卵管X線造影是臨床評價輸卵管通暢性的經典方法，但該方法由于需要做碘試驗，因此子宮、輸卵管及盆腔會因造影劑產生較大刺激，容易導致盆腔粘連[4]。腹腔鏡檢查是目前被公認為評價輸卵管通暢性的最佳方法，但仍具有操作繁瑣、風險較大等不足，因而臨床選擇一種合適、準確、安全的診斷方法至關重要。

四維超聲造影是在三維超聲造影的基礎上結合時間維度參數(shù)的新型技術，其能動態(tài)顯示造影劑經子宮、輸卵管的全過程，且能清晰觀察造影劑在盆腔內的充盈及彌散情況，圖像可通過任意角度切割及旋轉，多角度、多平面進行分析處理，從而獲得更加豐富的診斷信息，在一定程度上提高診斷準確性。同時，四維子宮輸卵管超聲造影較其他檢查方法具有如下優(yōu)勢：可通過多個切面評價宮腔的形態(tài)及大小，并檢查盆腔等其他結構；有效避免操作人員遭受輻射影響，且輸卵管顯示清晰，診斷準確；明確宮腔病變所致的充盈缺陷；造影劑微泡能夠在宮腔、輸卵管內發(fā)生共振而產生回聲，且回聲會由于微泡反射面的增多而增強，明顯提高顯像質量；造影劑對機體無毒性，重復性較好，能夠使輕度粘連的輸卵管通暢；另外，其可了解宮底基層與隔膜厚度之間的關系，從而更加明確不孕癥病因的判斷[5]。

表1 兩種方法診斷輸卵管情況比較

表2 四維子宮輸卵管超聲造影的靈敏度及特異度

本研究結果顯示，四維子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管性不孕癥的陽性率比較，無顯著差異，說明兩種檢查方法診斷該病的臨床價值相近，以腹腔鏡檢查作為金標準，四維子宮輸卵管超聲造影診斷的靈敏度為0.893，特異度為0.981，陽性預測值為0.962，陰性預測值為0.944，Kappa值為0.888，與腹腔鏡檢查具有較好的一致性，其中漏診3例，誤診1例，猜測有如下原因：患者自身卵巢位置較高或較偏，超出陰道探頭的掃描范圍；造影劑的注射使得患者發(fā)生輸卵管痙攣；患者的宮頸口較松弛導致造影劑外溢而出現(xiàn)假陽性。張瀟瀟等[6]通過探討經陰道四維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管阻塞的敏感性為75.0%，特異性為87.7%，陽性預測值為78.9%，陰性預測值為85.1%，且57例患者均未發(fā)生嚴重不良反應，認為四維子宮輸卵管超聲造影是一種有效、安全的評價輸卵管通暢性的方法，與本研究結論基本相符。

圖1 四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕的ROC曲線

綜上所述，經陰道四維子宮輸卵管超聲造影操作簡單、重復性好、無輻射、圖像質量佳，能夠清晰顯示宮腔及輸卵管狀況，評估其通暢性，可作為判斷輸卵管性不孕癥的重要診斷方法，對于臨床不孕癥的診療具有指導意義。