2011—2017年單中心兒童非病毒性肝病譜分析

甘 雨，張 敏，朱世殊，董 漪，徐志強(qiáng)，陳大為，王麗旻，王福川，閆建國，曹麗麗，王 璞，李愛芹

近年來隨著乙型肝炎疫苗的應(yīng)用，兒童HBV攜帶率明顯下降，兒童非病毒性肝病的患病率呈增長趨勢。本中心曾對1983年6月—2000年12月、2001年1月—2010年12月收治的肝病兒童進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及疾病譜分析[1-2]，兒童非病毒性肝病占比分別為9.60%和17.53%，2001年1月—2010年12月排名前三位的疾病分別為肝豆?fàn)詈俗冃裕?2.62%）、藥物性肝損害（10.53%）和糖原累積?。?.53%）[2]。本研究對 2011年1月—2017年12月我中心兒童非病毒性肝病疾病患病率和疾病譜分布進(jìn)行分析，并與前階段數(shù)據(jù)做比較，為兒童肝病的預(yù)防、診斷及治療提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月—2017年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心青少年肝病診療與研究中心住院并明確診斷為非病毒性肝病的0～16歲患兒925例。所有患兒的診斷參照國內(nèi)外最新診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南[3-20]。

1.2 主要實(shí)驗(yàn)室檢測及病理檢查 采用日本Olympus AU5400型全自動生化儀檢測患兒的血生化指標(biāo)。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒和巨細(xì)胞病毒、EBV、腺病毒、皰疹病毒1型和2型等非嗜肝病毒的血清學(xué)抗原、抗體及病毒PCR檢測（第五醫(yī)學(xué)中心免疫室）。肝臟穿刺組織標(biāo)本采用普通病理、免疫組織化學(xué)檢測[3]。應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析技術(shù)進(jìn)行尿有機(jī)酸、血氨基酸、血游離肉堿+酯酰肉堿譜質(zhì)譜分析（敏路思醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）。由精準(zhǔn)基因公司采用血液提取儀（CWE9600 96通道全自動核酸提取儀）取捕獲后的DNA樣本進(jìn)行illumina novaseq高通量測序，測序數(shù)據(jù)經(jīng)Illumina Sequence Control Software（SCS）評估合格后，進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取和生物信息學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 Excel 2007和Stata 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)生率的比較采用R×Cχ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2011年1月—2017年12月因非病毒性肝病住院患兒共925例，占同期兒童肝病住院患兒的23.30%（925/3967），而1983年6月—2000年12月兒童非病毒性肝病僅占兒童肝病的9.60%（98/1020），2001—2010年 則 為 17.53%（703/4010），呈逐漸上升趨勢，3者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=110.140，P=0.000）。

2.2 兒童非病毒性肝病譜 2011—2017年的925例患兒中除了27例應(yīng)用病理和基因質(zhì)譜等方法后仍診斷不明的疑難病例外，確診的非病毒性肝病主要包括藥物性肝損害、遺傳代謝性肝臟疾病、非酒精性脂肪性肝病、膽道相關(guān)性疾病、自身免疫性肝病、肝臟血管性疾病、肝臟腫瘤和其他8類共72種疾病。構(gòu)成比占前三位的分別為藥物性肝損害[31.0%（287/925）]，肝豆?fàn)詈俗冃訹13.7%（127/925）]和非酒精性脂肪性肝炎[11.0%（102/925）]，見表1。該疾病譜數(shù)據(jù)與2001—2010年的66種相比，疾病種類有所增加，提示出現(xiàn)了新的病種；構(gòu)成比占前三位的疾病種類也發(fā)生了變化。

2.3 不同年齡段患兒疾病譜的前三位病種 1歲以下患兒非病毒性肝病譜共包含18個病種，構(gòu)成比居前三位的分別是：藥物性肝損害[31.3%（21/67）]，糖原累積病[13.4%（9/67）]，膽汁淤積型肝病[11.9%（8/67）]；1～6歲兒童該疾病譜共包含37個病種，構(gòu)成比居于前三位的是：藥物性肝損害[28.8%（113/393）]，肝豆?fàn)詈俗冃訹16.8%（66/393）]，糖原累積病[12.2%（48/393）]；7～16歲兒童該疾病譜共包含44個病種，構(gòu)成比居于前三位的是：藥物性肝損害[32.9%（153/465）]，非酒精性脂肪性肝炎[19.8%（92/465）]，肝豆?fàn)詈俗冃訹12.5%（58/465）]。

2.4 兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎疾病譜 兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎107例[11.6%（107/925）]，疾病譜見表2。通常臨床常規(guī)檢查肝功能、HBV血清五項(xiàng)標(biāo)志物、丙型肝炎抗體、抗巨細(xì)胞病毒和（或）抗EBV，因此在診斷病毒性肝炎時(shí)很容易造成非病毒性肝炎的漏診，導(dǎo)致患兒治療延誤或過度治療。

2.5 病理與基因檢查的診斷率 925例患兒中918例行病理檢查，7例未行病理檢查，單純靠基因確診。這7例患兒中包括先天性肝纖維化2例、Alagille綜合征1例、尿素循環(huán)異常2例和進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥2型2例。在918例行病理檢查的患兒中，依靠病理確診的有819例，病理確診率為89.2%（819/918）。病理不能確診，需要聯(lián)合基因檢測確診的病例有72例，占總病例數(shù)的7.8%（72/925）。包括α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、不典型Alagille綜合征、希特林蛋白缺乏癥等均通過基因檢測證實(shí)。另外，還有一部分肝豆?fàn)詈俗冃圆±鶕?jù)臨床、病理特征及試驗(yàn)治療均不能確診，后通過基因檢測證實(shí)；先天性膽紅素代謝異常（包括Dubin-Johnson綜合征、Gilbert綜合征、Grigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征）和糖原累積病的具體分型也須通過基因檢測得到確定。

最終明確診斷病例898例，另27例疑難病例利用病理與基因、質(zhì)譜分析等手段均未能明確診斷，這部分患兒于肝外存在特殊異常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震顫、卵圓孔未閉、智力低下等。

3 討 論

我國既往乙型肝炎流行率高，兒童肝病中以慢性乙型肝炎占比最高，1983—2000年我中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示收治的兒童肝病患者中，乙型肝炎占80.0%，非病毒性肝炎占比僅9.6%[1]。但近年來我中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明非病毒性肝炎所占比例呈逐漸上升趨勢，2001—2010年為17.53%[2]，2011—2017年則升至23.30%。非病毒性肝炎占比上升的原因主要有：①我國乙型肝炎母嬰阻斷技術(shù)的不斷完善。目前阻斷率已能夠達(dá)到95%以上[21]，兒童中乙型肝炎流行率顯著下降，2014年全國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)1～4歲，5～14歲，14～29歲人群的HBsAg攜帶率分別為0.32%，0.94%和4.50%，接近低流行區(qū)水平。②乙型肝炎抗病毒治療的人群擴(kuò)大，效果逐漸提升，傳染源得到管理控制。③丙型肝炎已可以治愈，更使病毒性肝炎的流行率不斷下降。因此非病毒性肝病的比例逐漸增多，對其診治亟待積極重視及加強(qiáng)。

表2 2011—2017年兒童非病毒性肝病重疊病毒性肝炎疾病譜Table 2 Spectrum of children with non-viral liver disease overlapping viral hepatitis from 2011 to 2017

非病毒性肝病譜在兒童與成人患者間差別較大，反映出兒童肝病的特殊性，特點(diǎn)如下。

特點(diǎn)1：遺傳代謝病占很大比例，且包含病種繁多。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，新的遺傳代謝類肝臟相關(guān)疾病相繼被明確，持續(xù)擴(kuò)展了兒童肝病譜。2011—2017年我中心兒童非病毒性肝病譜中的病種擴(kuò)大到了72種，較2001—2010年增加6種，新增診斷疾病包括Shwachman-Diamond綜合征、糖基化異常及糖蛋白代謝異常性肝病等。

特點(diǎn)2：構(gòu)成比排名前三位的兒童非病毒性肝病疾病較之前也有所變化。本研究顯示2011—2017年構(gòu)成比前三位的疾病分別為藥物性肝損傷（31.0%）、肝豆?fàn)詈俗冃裕?3.7%）和非酒精性脂肪性肝炎（11.0%），而2001年1月—2010年12月間的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)顯示排名前三的是肝豆?fàn)詈俗冃裕?2.62%）、藥物性肝損害（10.53%）和糖原累積?。?.53%）。兩階段相比較而言，藥物性肝損傷的比例明顯上升，從10.53%升至31.00%，躍升至第一位[3]。這與家長不良用藥觀念、習(xí)慣及兒童用藥安全性評估缺乏密切相關(guān)，特別是中草藥及營養(yǎng)保健品的濫用引起肝臟損害的情況須引起關(guān)注，聯(lián)合用藥的藥物間相互作用、安全性評估應(yīng)得到重視[4-5]。須對家長進(jìn)行健康教育，謹(jǐn)慎兒童用藥，避免濫用保健品、復(fù)方制劑的感冒藥、中草藥等。肝豆?fàn)詈俗冃哉急入m然由第一降為第二，但仍是最常見的肝臟代謝性疾病，占比為48.7%（127/261）[6-7]。肝豆?fàn)詈俗冃杂葾TP7B基因突變引起，變異類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。但該病是可治療性遺傳性疾病，若能早期診斷，及時(shí)行排銅治療和終身低銅飲食，患者可獲得良好的生活質(zhì)量和與正常人近似的生存期。因此肝功能異常兒童須要密切關(guān)注銅藍(lán)蛋白、尿銅及ATP7B基因等，以免漏診。本研究中病例數(shù)第三位的非病毒性肝病是非酒精性脂肪性肝?。?1.5%（106/925）］，取代了之前的糖原累積病（9.53%）[8]。隨著肥胖在全球兒童中的流行，兒童青少年代謝綜合征以及非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率也在逐漸升高[9-10]。MetS預(yù)防的關(guān)鍵是防治肥胖，防治應(yīng)從胎兒期開始，幼兒期加強(qiáng)，以控制體質(zhì)量為基本理念，以行為矯正為關(guān)鍵，以生活方式干預(yù)包括飲食調(diào)整和運(yùn)動健康教育為主要手段，是一個長期持續(xù)的系統(tǒng)工程，避免患者由脂肪性肝炎發(fā)展到脂肪性肝硬化。當(dāng)然還須要注意5%的脂肪肝可能有特異性病因，包括一大組遺傳代謝病如α-和β-氧化障礙、低β脂蛋白血癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、膽固醇酯沉積病或溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥、希特林蛋白缺乏癥、先天性糖基化障礙、囊性纖維化或Shwarchman Diamand綜合征、家族性高脂蛋白血癥、糖原累積?。á?、Ⅳ、Ⅸ型）、遺傳性果糖不耐受、脂肪酸代謝障礙、線粒體和過氧化物酶缺陷、有機(jī)酸中毒、遲發(fā)性皮膚卟啉病、Turner綜合征、尿素循環(huán)障礙、肝豆?fàn)詈俗冃圆〉?，因此對非酒精性脂肪性肝病的診斷還須結(jié)合患者的病史、療效、家族史，必要時(shí)進(jìn)行基因檢查，以免誤診、漏診。

特點(diǎn)3：不同年齡階段的優(yōu)勢病種不同。各年齡段患兒非病毒性肝病譜中第一位的均為藥物性肝損傷，可見目前藥物性肝損害的普遍性，提示一定要注意用藥安全。遺傳代謝病中如肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原累積病，在各年齡段的占比均處于靠前的位置，提示在非病毒性肝病的診治過程中，須要將遺傳代謝病放在重要的考慮位置[14-15]。非酒精性脂肪性肝炎幾乎都發(fā)生于7～16歲，提示對于防治肥胖應(yīng)于幼兒期加強(qiáng)，不要等到7歲后出現(xiàn)問題再去補(bǔ)救，可能為時(shí)已晚。

非病毒性肝病可以與病毒性肝炎重疊存在，本研究中11.6%的患兒屬此類型。如本研究中有1例特殊病例，為慢性乙型肝炎重疊原發(fā)性血色病，如果僅僅進(jìn)行抗病毒治療則會延誤原發(fā)性血色病的治療，導(dǎo)致患兒病情加重。正確的診斷是進(jìn)行合適治療的前提，及時(shí)及早期發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎病例重疊其他非病毒性肝病，有助于更早地實(shí)施針對性治療。

肝臟活體組織病理檢查是絕大多數(shù)肝病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]。隨著實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的進(jìn)步和完善，特別是隨著基因檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，基因診斷水平快速提高，各種兒童遺傳代謝病的確診率也越來越高。本組資料中，918例患兒進(jìn)行了病理檢查，病理確診率為89.2%（819/918），其中因病理無法明確診斷，須要結(jié)合基因、質(zhì)譜檢測確診的病例72例（7.8%），另有因故未行病理、僅靠基因確診的患兒7例（0.76%）。這組數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了病理及基因診斷的協(xié)同效應(yīng)以及未來診斷向更小創(chuàng)傷甚至無創(chuàng)傷檢查發(fā)展的方向。最終基因、病理均無法確診的肝功能異?；純?7例，其中12例考慮可能為全身性或多系統(tǒng)疾病在肝臟出現(xiàn)的一部分表現(xiàn)，這部分患兒于肝外存在特殊異常，包括腭裂、唇腭裂、不自主震顫、卵圓孔未閉、智力低下等，須以后進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪觀察，并有待進(jìn)一步檢查技術(shù)的出現(xiàn)加以明確。另外15例為肝硬化、肝衰竭患者，由于肝臟病理已無法觀察出特征性改變，基因檢測亦未檢出明顯異常，故診斷仍不明確，期待疾病譜及基因檢測技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使之能夠確診治療。