慢性活動性EBV感染的診療進(jìn)展

秦 強(qiáng)，謝正德

EBV屬于皰疹病毒家族，其世界范圍內(nèi)的人群感染率超過90%。在原發(fā)性EBV感染中，EBV感染B細(xì)胞后，兒童及青少年可表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis, IM），其臨床特征是發(fā)熱、咽峽炎和頸部淺表淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大和外周血異淋細(xì)胞比值增高。受EBV感染的B細(xì)胞表達(dá)特異性的抗原，能被機(jī)體NK細(xì)胞或者特異性殺傷T細(xì)胞（cytotoxic T cells,CTLs）清除。某些特殊情況下，如NK/T細(xì)胞功能缺陷或者免疫抑制患者，則可發(fā)展成為淋巴增殖性疾??；另外，EBV陽性的淋巴細(xì)胞或上皮細(xì)胞來源的惡性腫瘤，往往發(fā)生于免疫系統(tǒng)正常的患者中，具體機(jī)制仍不清楚[1]。

在某些情況下EBV可以感染T細(xì)胞和/或NK細(xì)胞，但T細(xì)胞和NK細(xì)胞表面不表達(dá)EBV受體CD21[2]，所以具體感染機(jī)制不明確。這些感染者多數(shù)沒有已知的免疫缺陷，臨床表現(xiàn)為感染EBV后，出現(xiàn)持續(xù)或間斷發(fā)熱、淋巴結(jié)病、肝脾腫大和肝功能受損，患者外周血中可以檢測到明顯升高的EBV DNA拷貝和/或異常的EBV相關(guān)抗體，病變組織內(nèi)可以檢測到EBV編碼的RNA和病毒蛋白[3-4]。目前將此類情況稱為慢性活動性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）。本文將就CAEBV的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性活動性EBV感染的定義

從CAEBV早期概念的提出到目前診療的逐漸完善，經(jīng)歷了數(shù)十年的研究。1978年，Virelizier等[5]首先描述了一種有EBV持續(xù)感染血清學(xué)證據(jù)的非典型性疾病，臨床特征為發(fā)熱、淋巴組織增生、間質(zhì)性肺炎、血小板減少和單克隆高γ-球蛋白血癥等。后續(xù)研究者曾將類似疾病稱為“慢性單核細(xì)胞增生綜合征”“慢性、癥狀性EBV感染”等。1987年，該類疾病最終被定義為CAEBV[6]。

早期的研究將CAEBV定義為一種沒有已知的免疫缺陷證據(jù)，但癥狀持續(xù)至少6個月的慢性疾病，病變組織或外周血的EBV水平升高[7-8]。其他學(xué)者在定義嚴(yán)重的CAEBV時，強(qiáng)調(diào)了血液中的EBV載量升高和EBV陽性的淋巴細(xì)胞在組織中浸潤的重要性。但是綜合近年來的研究，學(xué)者們認(rèn)為應(yīng)該把診斷CAEBV的病程縮短為3個月[9]。

2 CAEBV的病因?qū)W

CAEBV的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，近年來的研究主要集中在EBV感染的細(xì)胞類型和患者可能存在的免疫異常兩方面。

2.1 CAEBV中受感染的細(xì)胞類型 對已診斷為CAEBV患者的研究發(fā)現(xiàn)，EBV主要感染該類患者的T細(xì)胞和/或NK細(xì)胞，個別病例可以感染B細(xì)胞（主要見于歐美國家）[10]，而大多數(shù)T細(xì)胞和NK細(xì)胞不表達(dá)EBV受體CD21，所以感染EBV的機(jī)制尚不清楚。目前發(fā)現(xiàn)通過免疫突觸將CD21從B細(xì)胞轉(zhuǎn)移到NK細(xì)胞，可能是EBV感染NK細(xì)胞的一種機(jī)制[11]。此外，EBV如何誘導(dǎo)T細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖的機(jī)制也不清楚。但CD40-CD40配體信號途徑可以促使受EBV感染的T細(xì)胞和NK細(xì)胞長期存活，在EBV導(dǎo)致的淋巴增殖性疾病中起重要作用[12]。

2.2 CAEBV患者可能存在的基因缺陷 在CAEBV患者中，EBV感染的T細(xì)胞和NK細(xì)胞不表達(dá)免疫顯性的EB核抗原（EB nuclear antigen, EBNA）3和EBNA2，但均表達(dá)EBNA1、潛伏膜蛋白（latent menbrane protein, LMP）1和LMP2，這類EBV特異性的細(xì)胞可被具有正常免疫功能的CTLs識別[13]。因此，推測CAEBV患者可能存在某種形式的免疫功能缺陷，導(dǎo)致對EBV感染潛伏期的細(xì)胞識別和/或殺傷能力降低。有研究發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞對LMP2A反應(yīng)的缺陷可能與此現(xiàn)象有關(guān)[14]。曾經(jīng)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)1例有CAEBV樣臨床表現(xiàn)的B細(xì)胞型感染者中存在穿孔素基因突變[15]，但大多數(shù)CAEBV患者并沒有檢測到明確的基因缺陷，包括XLP、XLPA、家族性HLH的基因缺陷[8]。

盡管有很多研究探討CAEBV患者的基因異常，但目前還沒有找到該病發(fā)生的共同原因。有小樣本的研究提示CAEBV患者存在穿孔素的復(fù)合雜合子突變[15]、Munc13-4的復(fù)合雜合子突變[16]、Munc18-2的純合子或復(fù)合雜合子突變[16-17]、磷酸肌醇3-激酶p110δ的雜合子突變[18]、MAGT1的復(fù)合雜合子突變[19]、GATA2突變和CTPS1純合子突變[20-21]。以上研究中的患者，EBV感染的均是B細(xì)胞。

近年來，全外顯子測序也應(yīng)用于對CAEBV的遺傳分析，結(jié)果提示MYBL1基因的表達(dá)上調(diào)與NK細(xì)胞標(biāo)志物CD94表達(dá)相關(guān)，而表達(dá)下調(diào)的基因 BCL2L11、KIR2DL3、KIR2DS4、LY9、RHOF及TNFSF9則和B細(xì)胞的標(biāo)志物CD19/20/22表達(dá)相關(guān)，另外2個表達(dá)下調(diào)的基因BATF 和S1PR1則與調(diào)節(jié)T細(xì)胞標(biāo)志物CD25相關(guān)[22]。此外，存在DDX3X和其他與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)的驅(qū)動突變在EBV感染的T/NK細(xì)胞中富集的現(xiàn)象。一個對連續(xù)樣本的研究，通過DDX3X的分支突變證實了EBV感染細(xì)胞的克隆進(jìn)化，并且發(fā)現(xiàn)DDX3X突變多見于Burkitt淋巴瘤和結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤[23-24]。這些結(jié)果表明EBV感染NK細(xì)胞或T細(xì)胞的獲得性突變，可能導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化并可能有助于淋巴瘤的發(fā)生。

最新研究發(fā)現(xiàn)，CAEBV起源于一個EBV感染的淋巴祖細(xì)胞，具有DDX3X和其他的基因突變，導(dǎo)致多個細(xì)胞系的克隆性進(jìn)化。值得注意的是，CAEBV患者的EBV基因組存在頻繁的基因內(nèi)缺失，這種現(xiàn)象常見于各種EBV相關(guān)的腫瘤疾病，包括結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤和EBV陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，但在IM或移植后淋巴增殖性疾病中未檢測到[25]。

3 CAEBV的臨床特征

T細(xì)胞或NK細(xì)胞型CAEBV多數(shù)發(fā)生在東亞地區(qū)，具有一定的地域特征。日本的研究發(fā)現(xiàn)約60%的CAEBV為T細(xì)胞型，40%為NK細(xì)胞型，發(fā)病年齡為9個月～53歲（平均11.3歲）[26]。而美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)西方國家CAEBV是B細(xì)胞型，發(fā)病年齡為4～51歲（平均19歲）[8]。

在中國，CAEBV的相關(guān)研究比較少。一項包括53例兒童的研究提示兒童CAEBV平均年齡為6.3歲（6個月～15歲），另一項包括28例成年人的研究提示成人CAEBV發(fā)病年齡中位數(shù)為45歲（20～81歲）。目前針對中國CAEBV患者中EBV感染細(xì)胞類型的研究只有一項小樣本的研究。該研究提示在10例CAEBV患者中有7例檢測到了病毒感染的細(xì)胞類型，其中6例為T細(xì)胞，1例為NK細(xì)胞[27]。

CAEBV的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)包括：持續(xù)或間斷的發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，肝腫大和/或脾腫大，肝功能異常，血小板減少，貧血，蚊蟲叮咬過敏，皮疹或牛痘樣水皰疹，腹瀉病，眼葡萄膜炎等[28]。40%的兒童患者起病時表現(xiàn)為類似的癥狀，其他異常表現(xiàn)包括全血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)受累、消化系統(tǒng)受累、腮腺炎、副鼻竇炎、口腔潰瘍等。

美國一項回顧性CAEBV研究顯示，EBV感染的主要細(xì)胞類型是B細(xì)胞，T細(xì)胞和NK細(xì)胞受累的比例較低。T細(xì)胞型患者起病年齡（平均7歲）較B細(xì)胞型要早，B細(xì)胞型起病年齡平均23歲。最常見臨床表現(xiàn)是淋巴結(jié)病和脾腫大，其次是發(fā)熱、肝炎、低丙種球蛋白血癥、全血細(xì)胞減少、噬血細(xì)胞綜合征和肝腫大。少見的臨床表現(xiàn)包括肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和周圍神經(jīng)病變。最常見的死亡原因是進(jìn)行性EBV淋巴增殖性疾病或機(jī)會性感染[8]。

東亞地區(qū)CAEBV發(fā)病年齡為9個月～53歲（平均11.3歲）。臨床表現(xiàn)與歐美國家不同，患者經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)病；其他癥狀有血小板減少、貧血、皮疹、腹瀉和葡萄膜炎。有時會合并噬血細(xì)胞綜合征、凝血障礙、消化道潰瘍/穿孔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、心肌炎、間質(zhì)性肺病、多器官衰竭和敗血癥等，偶爾可見冠狀動脈瘤[29]。NK細(xì)胞型患者往往有嚴(yán)重的蚊蟲叮咬過敏現(xiàn)象，γδT細(xì)胞型患者往往有EBV感染相關(guān)牛痘樣水皰疹。東亞地區(qū)CAEBV患者有時會發(fā)生T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤、NK細(xì)胞白血病和外周T細(xì)胞淋巴瘤等[26]。

4 實驗室檢查

4.1 普通實驗室檢查

4.1.1 血常規(guī)檢查 CAEBV患者血常規(guī)檢查可以見到一系或多系血細(xì)胞減少，其中以血紅蛋白和血小板減少常見[7]，也有出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板升高的病例。

4.1.2 肝功能檢查 90%以上的CAEBV患者可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常，間接膽紅素升高，白蛋白降低，血脂異常等。

4.1.3 凝血功能檢查 有部分CAEBV患者可以出現(xiàn)凝血功能異常。

4.1.4 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 大多數(shù)CAEBV患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查正常，如果合并噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥時，可在骨髓中發(fā)現(xiàn)吞噬血細(xì)胞。

4.1.5 影像學(xué)檢查 CAEBV患者胸片可以出現(xiàn)間質(zhì)改變，也可以出現(xiàn)胸腔積液等。頭顱核磁共振可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變。但這些都不是特征性改變，須要根據(jù)臨床表現(xiàn)客觀分析。

4.1.6 病理學(xué)檢查 受累組織的病理檢查可以發(fā)現(xiàn)EBV感染的征象，并能除外惡性腫瘤性改變。

4.2 EBV相關(guān)病毒學(xué)檢查

4.2.1 EBV血清學(xué)抗體檢測 應(yīng)用免疫熒光法測定血清EBV相關(guān)抗體已成為臨床常用手段。雖然不同實驗室條件下的結(jié)果可能有所差別，但目前取得的共識是：CAEBV患者抗EBV-VCA-IgG≥1∶640，抗EBV-EA-IgG≥1∶160，部分CAEBV患者可能只有循環(huán)中EBV DNA的升高[29]。須要注意的是，抗EBV-VCA-IgG血清抗體滴度變化很大，臨床醫(yī)生應(yīng)該從本單位實驗室具體情況出發(fā)，分析相關(guān)結(jié)果。

4.2.2 EBV DNA檢測 EBV核酸載量檢測可以區(qū)分EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制和EBV感染的多種疾病患者的高水平活動性感染。實時定量熒光PCR是目前最常用的檢測EBV核酸載量的方法，有著較高的敏感度和特異度。EBV感染后導(dǎo)致的疾病不同，需要進(jìn)行實時定量熒光PCR檢測的標(biāo)本也不相同；IM和腫瘤患者，建議用血清或血漿檢測，對于CAEBV患者，則建議用外周血單個核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cells,PBMCs）進(jìn)行檢測[30]。

新近有學(xué)者對如何界定EBV DNA的參考范圍做了研究。其方法采用WHO的國際標(biāo)準(zhǔn)，對107例PBMCs樣本和95例血漿/血清樣本中的EBV DNA進(jìn)行研究。結(jié)果顯示CAEBV組EBV DNA的中位數(shù)顯著高于IM組和對照組，并認(rèn)為作為診斷來說，PBMCs優(yōu)于血清/血漿[31]。

我國最近發(fā)表的關(guān)于兒童CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將PBMCs中EBV DNA水平高于102.5拷貝/μg DNA，或血清/血漿EBV DNA定性陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，詳見表1。

4.2.3 MicroRNA MicroRNA（miRNA）是包含18～25個核苷酸的非編碼RNA，通過負(fù)向調(diào)節(jié)mRNA的翻譯功能，在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡中發(fā)揮關(guān)鍵作用。EBV是第一個被證實能編碼miRNA的病毒[33-34]。研究發(fā)現(xiàn)CAEBV患者的血漿miR-BART 1-5p，2-5p，5和22的水平顯著高于IM組和健康對照組，且miR-BART 13水平可以區(qū)分患有活動性疾病和非活動性疾病的患者，具有明確的臨界值[35]。

4.2.4 其他方法 組織活檢、Southern雜交、免疫組化和/或免疫印跡法等方法可以找到EBV感染的相關(guān)證據(jù)。

5 診斷和鑒別診斷

5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 隨著對CAEBV研究的深入及分子生物學(xué)的進(jìn)展，CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化。早期的研究強(qiáng)調(diào)明顯異常的抗體滴度，如Straus[36]提出的嚴(yán)重慢性EBV感染的標(biāo)準(zhǔn)：①EBV感染的癥狀持續(xù)＞6個月，EBV抗體譜滴度異常增高（抗EBV-VCA-IgG抗體≥1∶5120，抗EBV-EA-IgG≥1∶640 或EBNA抗體＜1∶2）；②出現(xiàn)臟器受損的組織學(xué)證據(jù)，如間質(zhì)性肺疾病、骨髓增生不良、視網(wǎng)膜炎、淋巴結(jié)病、肝功異常、肝脾腫大等；③EBV載量在受損組織中升高。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有些患者的抗體滴度達(dá)不到這么高的水平，所以O(shè)kano等[29]于2005年對CAEBV的診斷提出了修改建議，認(rèn)為病程＞3個月，抗EBV-VCA-IgG≥1∶640 和抗EBV-EAIgG≥1∶160即可，同時須要做組織病理學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等實驗室檢查。

表1 CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[32]Table 1 Diagnostic criteria for CAEBV [32]

鑒于CAEBV疾病的復(fù)雜性和中國兒童的特點，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會感染學(xué)組及全國兒童EB病毒感染協(xié)作組提出了我國兒童CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議將現(xiàn)代分子生物學(xué)手段納入CAEBV的診斷，將有助于國內(nèi)兒童CAEBV的診治水平的提高[32]。見表1。

5.2 鑒別診斷

5.2.1 CAEBV有可能是惡性淋巴瘤的早期表現(xiàn)，進(jìn)行必要的組織病理檢查很重要。同時要注意除外其他病原體的感染。

5.2.2 某些免疫缺陷綜合征，如Wiskott-Aldrich綜合征、X連鎖淋巴增殖性疾病和嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、某些獲得性免疫抑制狀態(tài)等情況下，合并EBV感染時可以出現(xiàn)與CAEBV類似的臨床表現(xiàn)。

6 治療措施

阿昔洛韋、更昔洛韋、阿糖胞苷、IFN（如IFN-α）、IL-2等都曾應(yīng)用于CAEBV的治療，但均無明確治療效果[37]。免疫球蛋白對于細(xì)胞內(nèi)潛伏的EBV沒有治療效果。皮質(zhì)類固醇和環(huán)孢霉素僅可以緩解部分CAEBV患者的癥狀，但并不能治愈。

免疫調(diào)節(jié)治療，如 IFN-α、IFN-γ、IL-2等均有報道用于治療CAEBV，可以減輕CAEBV患者的癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果尚不肯定[38]。有少量研究發(fā)現(xiàn)自體淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、HLA相合的同胞來源的淋巴細(xì)胞和自體EBV特異性CTLs的輸注，在固體器官或造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)EBV相關(guān)淋巴增殖性疾病的治療中有一定效果，但對于CAEBV的治療還沒有相關(guān)報道[39-40]。

目前異基因骨髓造血干細(xì)胞移植是CAEBV的可治愈性方法，但也存在一些問題，如移植并發(fā)癥或者移植后復(fù)發(fā)等。日本的研究提示，在進(jìn)行干細(xì)胞移植前，可考慮進(jìn)行聯(lián)合化療方案，控制病情。首先抑制被激活的T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，潑尼松龍1～2 mg/（kg·d），VP-16 150 mg/（m2·周），環(huán)孢素3 mg/（kg·d），共4～8周，清除受EBV感染的T細(xì)胞和NK細(xì)胞。如果EBV載量下降不理想（＜1 log值），可再次化療或調(diào)整使用新的化療方案。聯(lián)合化療方案：①改良的 CHOP方案（環(huán)磷酰胺 750 mg/m2，第1 d；吡柔比星 25 mg/m2，第1、2 d；長春新堿 2 mg/m2，第1 d；強(qiáng)的松龍50 mg/m2，第1～5 d）；②Capizzi方案（阿糖胞苷 3 g/m2， 12 h /次，共4次；L-天門冬酰胺酶10 000 U/m2，阿糖胞苷輸注4 h后一次靜脈輸注；強(qiáng)的松龍 30 mg/m2，第1、2 d）；③高劑量阿糖胞苷方案（阿糖胞苷1.5 g/m2，12 h /次，共12次；強(qiáng)的松龍30 mg/m2，第1～6 d）；④VPL方案（依泊托苷 150 mg/m2，第1 d；強(qiáng)的松龍30 mg/m2，第1～7 d； L-天門冬酰胺酶 6000 U/m2，第1～7 d）[40]。在治療過程中，根據(jù)EBV DNA載量和臨床表現(xiàn)對CAEBV患者的狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估，如果發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行了化療，患者疾病仍處于持續(xù)活動狀態(tài)（表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，持續(xù)異常的肝功能，肝、脾、淋巴結(jié)腫大明顯，全血細(xì)胞減少和/或出現(xiàn)進(jìn)行性的皮膚損害，外周血EBV DNA載量持續(xù)升高等），則建議盡快進(jìn)行干細(xì)胞移植術(shù)。

美國的最新研究提示，對于T細(xì)胞型的CAEBV患者，采用特定藥物如高劑量全身性皮質(zhì)類固醇或更昔洛韋聯(lián)合使用組蛋白去乙酰化酶抑制劑或硼替佐米可暫時降低T細(xì)胞型CAEBV相關(guān)的全身毒性，爭取使患者有時間接受移植手術(shù)[41]。

7 展 望

CAEBV雖然發(fā)病率低，但是臨床表現(xiàn)重，治療困難?？共《局委熂澳承┟庖咧委煼椒ǎR床效果并不確定。目前異基因造血干細(xì)胞移植是可以治愈CAEBV的方法。