桂枝茯苓湯加減治療瘀血型痤瘡的臨床觀察

溫偉倫,吳艷華,蔡蘭花

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院,廣東 廣州510220)

痤瘡俗稱“青春痘”,是一種常見的發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,發(fā)病率高達(dá)70%～87%[1]。痤瘡好發(fā)于頭面部、胸背部等皮脂腺發(fā)達(dá)的部位,表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰等皮損,最終形成瘢痕,對青少年,特別是女性的美觀造成一定的影響,甚至使患者產(chǎn)生心理壓力。痤瘡的發(fā)病與高雄激素水平、皮膚內(nèi)細(xì)菌、螨蟲感染、情緒、飲食等因素相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為痤瘡病機(jī)主要與肺熱、痰瘀凝結(jié)、肺胃濕熱、沖任失調(diào)及血瘀等有關(guān)[2]。目前臨床治療主要應(yīng)用抗生素、激素類、異維A酸類、理療等,通常能取得較好的療效,但對于由多囊卵巢綜合征等引起的瘀血型痤瘡治療有一定的困難。筆者運(yùn)用經(jīng)方桂枝茯苓丸加減治療瘀血型痤瘡患者45例,取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年3月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院皮膚科診斷為瘀血型痤瘡的患者90例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組45例。治療組男5例,女40例;平均年齡(26.34±10.45)歲;平均病程(25.46±5.74)個(gè)月。對照組男7例,女38例;平均年齡(25.76±9.83)歲;平均病程(23.74±6.38)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國痤瘡治療指南(討論稿)》制定的重度痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕[3]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)黃煌教授擬定的標(biāo)準(zhǔn)：痤瘡色暗紅、瘡體飽滿有結(jié)節(jié)、瘢痕久不消褪。伴有以下癥狀：①面癥：面色潮紅或暗紅,皮膚粗糙,眼圈發(fā)黑,鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張,唇暗紅,舌質(zhì)紫暗,舌底靜脈怒張;②腿癥：下肢皮膚干燥有鱗屑,皮膚色暗,小腿易抽筋,或靜脈曲張,小腿發(fā)涼,易生凍瘡,足底龜裂或有雞眼;③腹癥：腹部臍兩側(cè)尤以左下腹充實(shí),腹硬伴有壓痛,易見腰腿痛、痔瘡、闌尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等病變,頭痛失眠,煩躁易怒,記憶力減退,思維遲鈍,易便秘等[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限;年齡18～40歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)備孕、妊娠及哺乳期女性;過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者;近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過其他治療痤瘡的方法,如口服或外用異維A酸、抗生素、光療等;不能配合研究者;既往有嚴(yán)重的心肺腦等內(nèi)科疾病、精神疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)者;自動(dòng)要求退出治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予異維A酸軟膠囊(上海信誼延安藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H10930210)治療,按照0.5 mg/(kg·d)口服給藥,每日2次。治療8周。

2.2 治療組 給予桂枝茯苓丸加減治療,采用《金匱要略》原方配伍比例,5味藥各取等份,即桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍各15 g。再根據(jù)患者兼證加減,如瘀血阻滯嚴(yán)重,表現(xiàn)為面部痤瘡顏色深暗或月經(jīng)量少者,加丹參、川芎;陽明熱盛,大便干結(jié)或痤瘡有白色膿頭者,加大黃;太陽陽明郁熱,痤瘡見于項(xiàng)背部嚴(yán)重者,加葛根湯;腰痛者,可加牛膝。水煎服,每日1劑,分早晚兩次飯后溫服,每次200 mL。治療8周。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床癥狀積分評定療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定臨床癥狀體征評分量表,依據(jù)患者粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕的數(shù)量、大小、部位、質(zhì)地、顏色等方面進(jìn)行評分。①粉刺、炎性丘疹數(shù)量：少而可數(shù)為1分,介于二者之間為2分,密不可數(shù)為3分;②膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕數(shù)量：1～3個(gè)為2分,4～6個(gè)為4分,6個(gè)以上及聚集成片狀為6分;③最大皮損大?。盒∮?.5 c m×0.5 c m為2分,介于二者之間為4分,超過1 c m×1 c m為6分;④皮損所在部位：面、頸、背僅1個(gè)部位可見為2分,2個(gè)部位為4分,3個(gè)部位均可見為6分;⑤皮損質(zhì)地：質(zhì)地柔軟為1分,介于兩者之間為2分,觸之堅(jiān)硬為3分;⑥皮損顏色：暗紅為2分,鮮紅為3分。療效指數(shù)＝(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)＞90%,顯效：療效指數(shù)50%～89%,有效：療效指數(shù)為20%～49%,無效：療效指數(shù)低于20%?？傆行В饺@效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床所收集的病例資料及時(shí)輸入計(jì)算機(jī),建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫,利用Excel軟件(版本15.27)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為84.44%,顯著高于對照組的60.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組瘀血型痤瘡患者臨床療效比較(例)

(2)臨床癥狀評分比較 治療前,兩組患者臨床癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組患者臨床癥狀評分較治療前顯著降低(P＜0.01),且治療組患者臨床癥狀評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組瘀血型痤瘡患者臨床癥狀評分比較(分±s)

表2 兩組瘀血型痤瘡患者臨床癥狀評分比較(分±s)

注：與本組治療前比較,△△P＜0.01;與對照組治療后比較,▲▲P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 45 22.47±4.27 3.56±2.72△△▲▲對照組 45 23.71±5.42 7.51±3.57△△

4 討論

瘀血型痤瘡相當(dāng)于痤瘡分級中的Ⅳ級,即重度痤瘡,女性患者皮損主要發(fā)生于面部,且以面頰、口周及下頜為主[6],易復(fù)發(fā)、難治療[7],嚴(yán)重影響青少年患者生活質(zhì)量,患者常有焦慮、抑郁、易怒和不自信等表現(xiàn)[8-9]。女性發(fā)病可能與潛在的內(nèi)分泌疾病(如多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤或腎上腺腫瘤)等因素相關(guān)[10]。瘀血型痤瘡表現(xiàn)以結(jié)節(jié)及囊腫皮損為主,顏色暗紅,亦可見膿皰,日久不愈,舌質(zhì)暗或有瘀斑,脈沉澀,治以活血化瘀。西醫(yī)治療以口服異維A酸類為主,其能作用于痤瘡發(fā)病的4個(gè)關(guān)鍵病理、生理環(huán)節(jié),即明顯減少皮脂腺分泌脂質(zhì)、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并抑制痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎并預(yù)防瘢痕的形成。但該藥不良反應(yīng)較多,臨床報(bào)道較多的有皮膚、黏膜、口唇干燥,也有肌骨疼痛、高脂血癥、肝功能異常及眼部受損等,常發(fā)生于治療早期,還可引起多形性紅斑,甚至可能引起更嚴(yán)重的皮膚損害,因此,該藥用藥限制較多,兒童、肥胖癥、高血脂及肝病患者應(yīng)慎用。另外,本藥推薦療程通常大于16周,停藥后易復(fù)發(fā),療程過長,易降低患者對治療的信任度,降低療效。

清·陳士鐸《洞天奧旨》曰：“肺風(fēng)瘡、齇鼻瘡,生鼻面之間,乃肺經(jīng)之病也……世人不知肺經(jīng)有病,或冷水洗面,使熱血凝滯,因結(jié)于面而生瘡矣。”提出“血瘀”是痤瘡的致病因素。痤瘡的發(fā)生不僅因臟腑積熱,也與肌膚受邪、腠理不開有關(guān),經(jīng)絡(luò)不暢,郁而化熱,致痤瘡久治不愈,因此治療不應(yīng)單純清熱解毒,而應(yīng)活血化瘀,宣透開竅。桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,是經(jīng)典的活血化瘀方,原方用于下死胎,可見活血化瘀之力強(qiáng)勁。方中桂枝為君藥,藥性辛溫,溫通血脈,化瘀行滯;桃仁甘苦而平,活血化瘀,助桂枝化瘀消癥為臣;牡丹皮涼血散瘀;芍藥斂陰,亦能防化瘀藥傷血;茯苓利水滲濕,健脾益胃,共為佐藥。以上5味藥同用,共奏活血化瘀、緩消癥塊之效。且本方藥性平和,組方精簡,破瘀不耗血,攻堅(jiān)而不傷正。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”理論,桂枝茯苓丸正符合瘀血型痤瘡瘀血阻滯的病機(jī),因此,胡希恕、張兆元、李波等教授常用本法治療瘀血型痤瘡,療程較短,常為1～2個(gè)月,且取得良好的效果[11-13]。另外,也有文獻(xiàn)報(bào)道葛根湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療多囊卵巢綜合征引起的瘀血型痤瘡,可獲得滿意療效[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),桂枝茯苓丸能顯著降低血液黏度,是活血化瘀的主要機(jī)制;可直接作用于卵巢,調(diào)節(jié)性激素的分泌,促進(jìn)排卵;能改善機(jī)體的病理狀態(tài),扶正祛邪;并且能抑制組胺、5-羥色胺等導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增高,這些都為治療痤瘡提供了依據(jù)[15]。

本研究中,治療組應(yīng)用桂枝茯苓湯8周后,臨床癥狀評分較治療前明顯降低,且顯著低于應(yīng)用異維A酸的對照組,總有效率也顯著高于對照組,證明桂枝茯苓丸治療瘀血型痤瘡的療效優(yōu)于單純應(yīng)用異維A酸,且不良反應(yīng)較少,可廣泛應(yīng)用于臨床。此外,中醫(yī)外治法對本病也有很好的療效,如中藥面膜、刮痧、針灸等,均取得較高的治愈率[16-18],提示充分利用中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,內(nèi)外兼治,可進(jìn)一步提高療效。