導(dǎo)管溶栓聯(lián)合壓力治療系統(tǒng)在急性下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用效果分析

王曉雨 張磊 吳常生 閆瑞強(qiáng) 劉海艷 穆永旭

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡[1]。LEDVT是僅次于腦血管和冠狀動脈疾病的第三大血管疾病，發(fā)病率約為1‰，且呈逐年上升趨勢[2-3]。如何讓LEDVT患者得到最佳治療，對預(yù)防肺栓塞及提高患者生活質(zhì)量有重要意義。有研究表明，對LEDVT患者使用壓力治療系統(tǒng)輔助治療，可有效提高血栓溶解率，改善預(yù)后[4]。但將導(dǎo)管溶栓聯(lián)合壓力治療系統(tǒng)用于LEDVT治療的研究尚少，我科將導(dǎo)管溶栓聯(lián)合壓力治療系統(tǒng)應(yīng)用于急性LEDVT的治療中，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科2016年1月至2018年1月收治的急性LEDVT患者66例，其中混合型41例，中央型25例?；颊呔刹噬嗥绽粘暀z查及血漿D-二聚體測定診斷，診斷均符合2017年“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）”中深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個月內(nèi)有腦出血和（或）重大手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血和（或）臟器手術(shù)史；（2）伴有較嚴(yán)重感染[1]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將本組66例患者分為觀察組及對照組，每組33例。對照組入院后給予抗凝、下腔靜脈濾器置入、導(dǎo)管溶栓等常規(guī)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用壓力治療。兩組患者治療前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前的一般情況比較 （n=33）

二、方法

1.抗凝治療：患者入院后均即予低分子肝素鈉（4100單位，1次/12 h，皮下注射）進(jìn)行抗凝治療，溶栓期間停止抗凝。

2.下腔靜脈濾器置入：溶栓置管前均置入下腔靜脈濾器。采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，置入5F血管鞘，先行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈是否有血栓累及，并測量下腔靜脈寬度以選擇合適濾器；確定雙側(cè)腎靜脈開口位置，用濾器專用推送裝置將濾器定位于雙側(cè)腎靜脈開口下方1 cm處，再行下腔靜脈造影，觀察濾器位置和展開情況[6]。

3.導(dǎo)管溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，溶栓導(dǎo)管至血栓內(nèi)，體外與輸液泵相連，以尿激酶（30 萬單位+生理鹽水 50 ml，25 ml/h，2 次/d）泵入，其余時間以肝素鈉液（1.25萬單位+生理鹽水250 ml，12.5 ml/h）持續(xù)泵入。同時囑患肢抬高15°～30°以促進(jìn)靜脈血液回流消腫。每48 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管行造影觀察溶栓效果，及時調(diào)整導(dǎo)管位置，持續(xù)至血栓大部分溶解或完全溶解，置管時間不超過1周。

4.壓力治療：采用空氣波壓力治療系統(tǒng)（POWER-Q3000，韓國元金公司），治療壓力為60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次 20 min，每天治療3次。

三、觀察指標(biāo)

1.患肢周徑：于治療前及治療1周后測量兩組患者的患側(cè)大腿、小腿（距髕骨上緣、下緣各15 cm）的周徑。

2.癥狀量化評分：于治療1周后對兩組患者進(jìn)行癥狀量化評分，標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）皮膚溫度：①正常，0分；②皮膚微熱，2分；③皮膚輕度熱，4分；④皮膚溫度明顯升高，6分。（2）皮膚色澤：①皮膚色澤正常，0分；②皮膚輕度潮紅，2分；③皮膚淡紫，4分；④皮膚暗紅，6分。（3）疼痛：①正常，0分；②偶爾出現(xiàn)，2分；③經(jīng)常出現(xiàn)，可以忍受，4分；④明顯脹痛，難以忍受，6分。（4）通暢度：①血管腔完全再通，0分；②血管腔再通率≥80%，2分；③血管腔再通率＞60%～80%，4分；④血管腔再通率＞40%～60%，6分；⑤血管腔再通率＞20%～40%，8分；⑥血管腔再通率≤20%，10 分[7]。

3.并發(fā)癥：密切觀察患者用藥期間有無皮膚淤斑、便血、血尿、牙齦出血及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，年齡、病程、大腿周徑、小腿周徑、癥狀評分為計(jì)量資料，以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；性別、并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療前后患肢周徑比較

治療1周后，兩組患者患肢大腿周徑和小腿周徑較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組的大腿周徑和小腿周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，觀察組大腿周徑和小腿周徑明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較 （n=33，±s）

組別 大腿周徑（cm）小腿周徑（cm）觀察組對照組t值P值治療前55.90±4.51 54.10±5.04 1.189 0.242治療后44.90±1.99 47.25±4.08-2.309 0.026 t值9.959 4.716 P值＜0.001＜0.001治療前44.72±3.45 42.85±6.53 1.135 0.264治療后34.25±1.51 37.45±1.84-5.983＜0.001 t值12.416 3.558 P值＜0.001 0.001

二、兩組患者治療后患肢癥狀評分

治療1周后，觀察組的患肢皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛和通暢度評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療后患肢癥狀評分比較 （n=33，±s）

表3 兩組患者治療后患肢癥狀評分比較 （n=33，±s）

組別觀察組對照組t值P值皮膚溫度評分1.30±1.49 3.00±1.52-3.569 0.001皮膚色澤評分1.30±1.49 2.40±1.53-2.299 0.027疼痛評分1.20±1.50 2.40±1.90-2.210 0.033通暢度評分3.50±2.41 5.70±2.69-2.710 0.010

三、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者在治療期間的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未出現(xiàn)便血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

討 論

LEDVT全球年發(fā)病率呈逐年升高趨勢[8]。急性LEDVT的診斷一旦明確，宜盡快做介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率[1]。導(dǎo)管溶栓治療因療效好、費(fèi)用少而在臨床廣泛應(yīng)用[9]，國內(nèi)外指南均將其列為LEDVT的主要治療方式之一[1,5,10]。下肢水腫是LEDVT最常見的并發(fā)癥之一，雖然研究表明藥物+機(jī)械聯(lián)合溶栓（如球囊阻斷靶向給藥溶栓、血栓切除吸取裝置、超聲輔助裝置等）的療效及安全性均優(yōu)于導(dǎo)管溶栓[11-13]。但不論是單純導(dǎo)管溶栓，還是藥物+機(jī)械聯(lián)合溶栓對患肢水腫的治療效果均較差?？諝獠▔毫χ委焺t是通過對多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，模仿下肢"肌肉泵"對血管的擠壓，形成了對肢體和組織的循環(huán)壓力，從肢體的遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動，改善微循環(huán)，加速肢體組織液回流，達(dá)到減輕水腫的目的。不僅可以加速血液中代謝廢棄物、炎癥因子和致痛因子的吸收，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成[8]，而且還可以有效提高血栓溶解率[14]。

有研究證明，溶栓效率的提高可顯著減少溶栓時間和藥物劑量，導(dǎo)管溶栓的相應(yīng)出血風(fēng)險(xiǎn)較靜脈系統(tǒng)溶栓明顯降低[15]。本研究顯示兩組患者治療后1周的患肢大腿周徑、小腿周徑較治療前均顯著降低，且觀察組的患肢周徑明顯小于對照組。觀察組患肢皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛、通暢度評分明顯低于對照組，說明導(dǎo)管溶栓聯(lián)合壓力治療LEDVT較單純導(dǎo)管溶栓可以明顯提高療效、縮短療程、減輕患者患肢癥狀。

在LEDVT的溶栓治療中，部分專家認(rèn)為溶栓療程可為5～7 d，盲目延長治療時間并不能提高療效，但會增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。在本研究中兩組患者均出現(xiàn)了溶栓并發(fā)癥，觀察組牙齦出血3例，皮膚淤斑1例，血尿1例，總發(fā)生率為15.15%；對照組牙齦出血2例，皮膚淤斑0例，血尿2例，總發(fā)生率為12.12%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均未出現(xiàn)便血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組出血并發(fā)癥的出現(xiàn)均在溶栓后3～7 d出現(xiàn)，這也在一定程度上說明了隨著溶栓時間的延長患者出現(xiàn)溶栓相關(guān)并發(fā)癥的概率逐漸增加。

另外值得注意的是，在壓力治療時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①使用前檢查患肢有無破潰、出血，若有應(yīng)暫緩治療；②應(yīng)在患者清醒下治療，患者應(yīng)無感覺障礙；③治療過程中應(yīng)注意觀察患肢的膚色變化情況，并詢問患者的感覺，根據(jù)情況及時調(diào)整治療劑量；④預(yù)防皮膚疾病交叉感染；⑤治療前必須行下腔靜脈濾器置入術(shù)，以免在壓力治療過程中出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致不必要的肺栓塞發(fā)生。

綜上，導(dǎo)管溶栓聯(lián)合壓力治療LEDVT較單純導(dǎo)管溶栓可以明顯提高療效、縮短療程、減輕患者患肢癥狀。為LEDVT的治療提供了全新、有效、可行的治療方法，值得臨床推廣使用。

致謝：內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科全體醫(yī)護(hù)人員為本文寫作提供了支持和幫助，在此一并感謝！