經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性非結(jié)石性膽囊炎治療中的價(jià)值

陳毅 崔存瑋 馮對(duì)平 楊敏玲 龐寧東 李雷

急性膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的一種急癥，治療的 方法主要是膽囊切除術(shù)，目前主要是行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。但是臨床上部分患者病情重，年齡大，且合并有肺部感染、高血壓、糖尿病及心臟疾病等，暫時(shí)不能耐受全麻或者外科手術(shù)[1]，致使這類(lèi)患者不能行手術(shù)切除治療。同時(shí)患者的感染癥狀較嚴(yán)重，需要迅速減輕患者的感染癥狀，膽囊穿刺引流術(shù)能迅速將淤積的膽汁引流，減輕壓力，有效控制感染、減輕癥狀[2]。對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎，不管是否行膽囊穿刺引流術(shù)，最終仍舊要行膽囊切除術(shù)或者取石術(shù)；但對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎患者，穿刺引流后是否需要行膽囊切除術(shù)目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。本研究通過(guò)比較單純經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流聯(lián)合膽囊切除術(shù)兩種方法治療急性非結(jié)石性膽囊炎的效果，以評(píng)價(jià)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性非結(jié)石性膽囊炎治療中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年1月至2018年1月收治的診斷為急性膽囊炎并且不伴有膽囊結(jié)石或者膽管結(jié)石的患者31例。所有患者均行腹部超聲和CT檢查并根據(jù)病情體征確診為急性膽囊炎，所有患者均出現(xiàn)腹痛、體溫升高和墨菲征陽(yáng)性。31例患者中男14例，女 17例。年齡分布：≤60歲：3例，＞60～70歲：4例，＞70～80歲：10例，＞80歲：14例；平均年齡（73±6）歲。所有患者均不伴有膽囊結(jié)石或者膽管結(jié)石，且未合并有其他疾?。òǚ尾扛腥?、高血壓、糖尿病及心臟疾病等），所有患者均由肝膽外科和介入科醫(yī)師共同會(huì)診，判定為不適合行外科手術(shù)，適合行膽囊穿刺引流術(shù)。31例患者分為兩組，A組14例行單純膽囊穿刺引流術(shù)，B組17例行膽囊穿刺引流術(shù)加膽囊切除術(shù)，2組的術(shù)前指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的術(shù)前資料比較 [±s或例（%）]

表1 2組患者的術(shù)前資料比較 [±s或例（%）]

注：A組為行單純膽囊穿刺引流術(shù)組，B組為行膽囊穿刺引流術(shù)加膽囊切除術(shù)組

組別A組B組統(tǒng)計(jì)量P值例數(shù)14 17年齡（歲）75±3 72±4 t=1.331＞0.05肝功能異常8（57.1）10（58.8）χ2=1.758＞0.05白細(xì)胞（×109）13.3±3.7 14.1±3.1 t=1.634＞0.05降鈣素原（μg/L）5.2±3.7 6.5±2.8 t=1.559＞0.05癥狀發(fā)作時(shí)間（d）3.5±1.3 3.2±1.5 t=1.003＞0.05 C反應(yīng)蛋白（mg/L）96±40 112±37 t=1.010＞0.05

二、手術(shù)方法

A組行單純的膽囊穿刺引流術(shù)：患者平臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）掃描床上（飛利浦FD20），在超聲引導(dǎo)下尋找最佳的穿刺點(diǎn)，定好穿刺點(diǎn)后，采用21G的穿刺針（日本八光公司）在超聲的引導(dǎo)下穿刺入膽囊，然后注入造影劑，證實(shí)在膽囊內(nèi)，將細(xì)導(dǎo)絲盤(pán)曲在膽囊內(nèi)換入導(dǎo)管鞘（Cook公司的經(jīng)皮導(dǎo)入器系統(tǒng)），再次注入造影劑證實(shí)在膽囊內(nèi)后，引入泥鰍導(dǎo)絲并在膽囊內(nèi)盤(pán)曲后，引入8F的外引流管（Bard公司）。證實(shí)引流管到達(dá)膽囊內(nèi)后于皮膚外固定，觀察引流液的顏色和引流量，引流的膽汁培養(yǎng)加藥敏鑒定。2～4周后，待患者引流管顏色清亮，感染癥狀消失后（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原降至正常），拔除引流管。

B組如A組一樣行膽囊穿刺引流術(shù)，術(shù)后2～4周行膽囊切除術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，兩組患者的肝功能異常比例、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、白細(xì)胞、降鈣素原、癥狀發(fā)作時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、住院時(shí)間數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

31例患者均一次性穿刺成功，患者的感染及腹痛癥狀在10 h后明顯減輕，2例患者引流液為膿性、黏稠、惡臭，采用替硝唑經(jīng)引流管進(jìn)行沖洗。所有患者術(shù)后1周內(nèi)白細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平均恢復(fù)至正常。

二、兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較

B組的住院時(shí)間比A組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組有1例在拔除引流管后4周再次高熱，輕度腹痛，考慮膽囊炎復(fù)發(fā)，但是癥狀較輕，給予抗感染治療后治愈。B組術(shù)后1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)肺部感染，兩組的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組的住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s或例（ %）]

表2 兩組的住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s或例（ %）]

注：A組為行單純膽囊穿刺引流術(shù)組，B組為行膽囊穿刺引流術(shù)加膽囊切除術(shù)組

組別A組B組統(tǒng)計(jì)量P值例數(shù)14 17住院時(shí)間（d）5±2 13±4 t=3.250＜0.05復(fù)發(fā)1（7.1）0（0）χ2=0.091＞0.05并發(fā)癥0（0）3（17.6）χ2=1.632＞0.05

圖1 典型病例（男性，57歲，急性膽囊炎，多囊肝）行膽囊穿刺引流術(shù)前和術(shù)后的表現(xiàn)

討 論

在超聲和DSA機(jī)的引導(dǎo)下，膽囊穿刺的成功率高，幾乎100%的患者均能一次性穿刺成功。首先將21G的穿刺針穿刺入膽囊，再利用鞘植入引流管，保證肝臟膽囊等臟器的最小損傷，并能防止穿刺入大血管等，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生[3]。穿刺成功后在DSA機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行引流管植入的操作，能隨時(shí)觀察引流管的位置，并且造影操作簡(jiǎn)單、快速、安全性高[4]。本研究中31例患者均一次性穿刺成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，減少了對(duì)肝臟以及膽囊的損傷，并且縮短介入治療的時(shí)間，減少了患者和醫(yī)生的X線(xiàn)接觸量。

對(duì)于穿刺引流成功的患者，患者感染癥狀以及腹痛癥狀在10 h之內(nèi)明顯減輕，基本癥狀在1周內(nèi)消失，復(fù)查化驗(yàn)（白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）在正常范圍。大部分患者不需要沖洗，本研究2例患者膽囊穿刺引流后引流液為膿性、粘稠、惡臭，故在穿刺引流后通過(guò)引流管用替硝唑200 ml進(jìn)行沖洗，直至回抽液為清亮后結(jié)束。沖洗后患者的引流液顏色變?yōu)榍辶粒腥镜陌Y狀明顯緩解，明顯縮短了引流的時(shí)間，但是沖管可能會(huì)導(dǎo)致引流液再次流入膽管或者腸道，導(dǎo)致感染再次發(fā)生。所以，筆者的經(jīng)驗(yàn)是不常規(guī)對(duì)引流管進(jìn)行沖洗，但是如果引流液為膿性、粘稠，引流的速度較慢，可以采用抗生素或者生理鹽水進(jìn)行沖洗，減輕癥狀并縮短留管的時(shí)間。

膽囊穿刺引流術(shù)能迅速改善患者的癥狀[5-6]，但是對(duì)于癥狀消失、引流液清亮后是否行膽囊切除目前并沒(méi)有統(tǒng)一的定論，對(duì)于伴有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石的患者，獨(dú)立行膽囊穿刺引流術(shù)并沒(méi)有解決結(jié)石的問(wèn)題，建議行膽囊切除術(shù)或者膽道鏡取石術(shù)[7-8]，對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎的患者，可以考慮拔管，拔管的指證是：臨床癥狀消失，引流液清亮，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，肝功能恢復(fù)正常[9]。本研究31例患者中14例行單純的穿刺引流術(shù)，17例行膽囊穿刺引流術(shù)后2～4周行膽囊切除術(shù)。2組的成功率均為100%，2組的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但是前者的住院時(shí)間較短。

綜上所述，對(duì)急性膽囊炎的患者行膽囊穿刺引流術(shù)能迅速改善患者的癥狀，挽救患者的生命，對(duì)于不伴有膽囊或者膽管結(jié)石的患者，單純的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流加膽囊切除術(shù)都是有效安全的治療方法，但是單純穿刺引流術(shù)的住院時(shí)間短。