巨大肺空洞肉芽腫性多血管炎1例診治回顧分析

王秀宇

【關(guān)鍵詞】 肉芽腫性多血管炎；巨大肺空洞；診治回顧

肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyan-giitis，GPA）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及全身小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，上、下呼吸道及腎最常受累。本病病因未明，任何年齡均可發(fā)病，30～50歲多見，男女比例1.6∶1，早期病變有時(shí)只局限于上呼吸道某一部位，常易誤診。本文對(duì)莊浪縣中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（下鄉(xiāng)支農(nóng)受援單位）收治的1例巨大肺空洞GPA病例進(jìn)行回顧性分析，了解其病例特點(diǎn)、病情發(fā)展、治療等情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期能更好地認(rèn)識(shí)、治療該類疾病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，37歲，反復(fù)咳嗽、鼻塞、眼球充血、眼瞼腫脹5年余，加重2個(gè)月入院?；颊哂?013年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、膿涕，咳嗽、咳痰，多為白色稀痰，氣短伴有眼球充血，眼瞼腫脹，畏光流淚，視物模糊、頭痛，下肢皮疹，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診斷為痰熱壅肺，血管炎、細(xì)菌性肺炎。接受西醫(yī)抗感染、中藥清熱宣肺止咳等治療效果欠佳，遂先后前往蘭州、西安等醫(yī)院就診，診斷為韋格納肉芽腫，接受醋酸潑尼松等藥物治療，皮疹消退，咳嗽氣短好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)。后加用環(huán)磷酰胺每月0.8 g治療，近2年自訴控制尚可，醋酸潑尼松長(zhǎng)期每日10 mg口服。2個(gè)月前上述癥狀再次出現(xiàn)，咳嗽、痰多、氣短，多淚，眼球充血，無(wú)發(fā)熱、膿痰等。醋酸潑尼松調(diào)整為每日20 mg，環(huán)磷酰胺等治療效果欠佳，遂于2018年5月來院就診。自發(fā)病以來，患者精神、飲食欠佳，大小便尚正常，體質(zhì)量無(wú)明顯增減。既往有乙肝病史5年，未系統(tǒng)診治。眼白內(nèi)障病史5年，曾行左眼人工晶體植入術(shù)。電焊工作5年。余病史無(wú)特殊。

入院查體：T 36.3℃，P 116次·min-1，BP 84/54 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），R 23次·min-1。聽力下降，查體合作。言語(yǔ)低微。面色晦暗，球結(jié)膜充血，雙側(cè)角膜左側(cè)鞏膜輕度潰爛，盈淚，視力弱，鼻竇區(qū)壓痛，雙側(cè)乳突區(qū)壓痛?？诖捷p度發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。心音低鈍，心率116次·min-1。舌質(zhì)紫暗，苔黃厚，脈弦數(shù)。

患者入院前2個(gè)月氣管鏡檢查示左肺固有上葉閉鎖；左肺舌葉及右肺中葉支氣管狹窄。病理示支氣管黏膜慢性炎癥，可見大量壞死及少許組織細(xì)胞，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體胞漿型（cANCA）弱陽(yáng)性，ANCA靶抗原（PR3）陽(yáng)性。肺功能檢查示中重度混合性通氣功能障礙，彌散功能中度降低。核磁共振示雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、黏膜肥厚。中耳乳突區(qū)呈T2信號(hào)，左側(cè)為著。入院后胸片、肺CT示雙肺巨大厚壁空洞，雙下肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。紅細(xì)胞沉降率103 mm·h-1，尿常規(guī)示潛血2+，血常規(guī)正常。肝腎功能正常。乙肝病毒定量在正常范圍。眼科會(huì)診提示雙眼角膜潰瘍，左鞏膜潰瘍，右眼白內(nèi)障，左眼人工晶體植入。

中醫(yī)診斷：咳喘證。西醫(yī)診斷：肉芽腫性多血管炎，肺部感染。入院后給予醋酸潑尼松片每日55 mg（癥狀明顯減輕約1個(gè)月后，按減前劑量10%，每隔10～15 d減1次，減至每日10～15 mg長(zhǎng)期維持），霧化祛痰，小青龍湯（麻黃6 g、芍藥9 g、細(xì)辛3 g、干姜3 g、炙甘草6 g、桂枝9 g、半夏9 g、五味子6 g）水煎服，每日1劑，分2次服用（患者住院1周期間服用，出院后未再服用），頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g，靜脈滴注，每日2次（用藥1周停藥），復(fù)方磺胺甲唑片每次0.96 g，每日2次口服（住院期間應(yīng)用1周出現(xiàn)肝功能異常，停用），六味地黃丸8丸，每日2次口服及抗骨質(zhì)疏松等治療，咳嗽、咳痰、氣短等減輕，復(fù)查肺CT空洞有所縮小。出院后3個(gè)月、5個(gè)月隨訪，活動(dòng)后有氣短，視力弱，醋酸潑尼松如前減量，環(huán)磷酰胺每次0.6 g，每月1次，靜脈滴注；六味地黃丸8丸，每日1次長(zhǎng)期服用；抗骨質(zhì)疏松藥物：碳酸鈣片每次1～2片（每片含碳酸鈣0.75 g），每日1次；阿法骨化醇膠囊每次0.25 μg，每日1～2次長(zhǎng)期口服。囑患者預(yù)防感冒，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸片等，隨診。

2013年4月胸部X線片、肺CT提示肺門區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，散在小空洞。2018年5月胸部X線片、肺CT提示肺內(nèi)大空洞，伴左側(cè)洞內(nèi)積液，周圍斑片、條索影及多發(fā)點(diǎn)狀鈣化。

2 討 論

GPA既往命名為韋格納肉芽腫[1]，病因不明。發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、環(huán)境及體液免疫作用有關(guān)[2]。患者曾做電焊工5年，發(fā)病是否與接觸有害氣體有關(guān)，有待考證。本病診斷仍廣泛采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)。此患者診斷明確。ANCA尤其cANCA陽(yáng)性對(duì)本病的診斷有很高的敏感性和特異性，可達(dá)97%～100%。其滴度與疾病的活動(dòng)度平行，所以臨床上又稱為ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎[3]。

有資料顯示，本病肺部受累可達(dá)75%～95%[4]，在不同病情發(fā)展階段，CT表現(xiàn)具有多形態(tài)、多變化、多部位、有空洞的特點(diǎn)[5]，應(yīng)與肺結(jié)核、肺癌、肺炎、膿腫等相鑒別；也有資料顯示，CT檢查GPA的敏感性為100%，準(zhǔn)確性為72.7%[6]。再結(jié)合病史及系統(tǒng)受累情況，大大減少誤診率。此患者病史5年，病初以眼部、鼻部、肺部、皮膚表現(xiàn)為主，表現(xiàn)典型，診斷治療及時(shí)，皮膚表現(xiàn)緩解，但肺部進(jìn)展較快。依據(jù)肺CT表現(xiàn)，病初以結(jié)節(jié)樣改變?yōu)橹鳎橛行】斩矗?年間未有復(fù)查，5年后復(fù)查，肺CT提示肺內(nèi)多發(fā)巨大空洞，前后對(duì)比，原有小結(jié)節(jié)部位成巨大空洞。氣管鏡取組織，提示肺組織壞死。符合由肉芽腫病變到壞死病理變化過程。

患者合并中耳受累，亦有以化膿性中耳炎為首發(fā)癥狀的文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，臨床上易誤診誤治。此患者眼鼻部受累亦較明顯，雙眼白內(nèi)障，左眼人工晶體植入，與疾病本身有關(guān)，長(zhǎng)期大劑量激素應(yīng)用也有關(guān)，但局部受累情況仍以全身用藥為主，手術(shù)不能改變整體預(yù)后。

患者用醋酸潑尼松加環(huán)磷酰胺治療近5年，2種藥物為治療該類疾病一線藥物，有效，但無(wú)法根除。長(zhǎng)期應(yīng)用，感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障等不良反應(yīng)也逐漸突出，后期也要同時(shí)兼顧檢查治療。實(shí)驗(yàn)室檢查提示乙肝“小三陽(yáng)”，也為治療埋下隱患，需監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況及時(shí)治療。甲氨蝶呤主要用于輕癥或環(huán)磷酰胺有禁忌的患者，對(duì)病變廣泛及肺臟受累者，其療效較環(huán)磷酰胺差[10]。難治型或有禁忌者應(yīng)用生物制劑（利妥昔單抗、英夫利昔單抗等）為誘導(dǎo)治療優(yōu)先選擇[11]。

中醫(yī)辨證施治可以提高臨床療效，減少西藥特別是醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)。小青龍湯主證“咳喘”二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機(jī)為本氣先虛，外寒內(nèi)飲。治療大法為發(fā)汗利水，表里雙解。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為痼疾。非得反復(fù)扶正托透，伏邪難以盡出[12]。小青龍湯為解表劑，具有辛溫解表散寒，溫肺化飲之功效。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝解表祛邪。患者素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故以五味子斂肺止咳，芍藥和養(yǎng)營(yíng)血；半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸之品。患者經(jīng)2周治療，眼部、鼻部癥狀減輕，咳嗽、痰量減少，氣短減輕，進(jìn)食增加，1周后復(fù)查肺CT示空洞縮小，腔內(nèi)液體明顯消退。但院外未再應(yīng)用中藥，亦來復(fù)診，可能與中藥自行煎熬麻煩，不及西藥用藥方便有關(guān)。

中西醫(yī)結(jié)合治療GPA，個(gè)案報(bào)道不具備普遍意義，需根據(jù)患者具體情況辨證施治[13-15]，疾病活動(dòng)期清熱解毒、利濕瀉濁、涼血化瘀；緩解期，重在調(diào)理氣血、固護(hù)正氣，兼清余邪，即針對(duì)西醫(yī)治療應(yīng)用大量激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)辨證施治，益氣扶正，改善預(yù)后。余璟瑋等[16]研究表明，六味地黃丸可以有效補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，改善骨代謝，提高生活質(zhì)量。早前研究認(rèn)為，六味地黃丸對(duì)長(zhǎng)期使用激素引起的腎上腺和胸腺功能減退甚至腺體萎縮有預(yù)防作用，具有一定的興奮下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的作用[17]，對(duì)原疾病有增效減毒作用，可以隨病程、激素用量等調(diào)節(jié)并長(zhǎng)期應(yīng)用。

總之，作為一種自身免疫性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療、規(guī)范治療仍是改善預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)肺部CT提示結(jié)節(jié)、空洞的患者，應(yīng)結(jié)合臨床如眼炎、鼻竇炎、腎炎、結(jié)節(jié)紅斑、皮疹、中耳炎等表現(xiàn)，排除肺血管炎（GPA）可能。治療的同時(shí)注意藥物不良反應(yīng)，中醫(yī)辨證施治有很廣闊的應(yīng)用前景。

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收稿日期：2018-10-29；修回日期：2019-01-29