謝興文主任醫(yī)師以寒熱為綱辨治強(qiáng)直性脊柱炎臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

李建國 李晶 許偉 黃晉 李應(yīng)福 白璧輝 柴利軍

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎是臨床常見疾病，謝興文主任醫(yī)師結(jié)合上海石氏傷科、隴中正骨流派及長期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自己獨(dú)特的治療方法，認(rèn)為其主要為肝腎虧虛，外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)病，同時久病成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)貫穿疾病的始終。治療當(dāng)首辨寒熱，繼而補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)。此外，謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，治療與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，日常飲食與鍛煉應(yīng)貫穿于病程始終，辨證施治，治養(yǎng)結(jié)合，進(jìn)而取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；辨證施治；臨床經(jīng)驗(yàn)；治養(yǎng)結(jié)合；謝興文

謝興文主任醫(yī)師是中醫(yī)骨傷科博士，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)藥研究院副院長，甘肅省骨傷病研究所所長，甘肅省衛(wèi)生廳領(lǐng)軍人才，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)繼承人，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會委員。他先后師從于甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人之一宋貴杰及上海石氏傷科傳人施杞，臨床以隴中正骨及石氏傷科學(xué)術(shù)思想精髓為基礎(chǔ)，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗(yàn)，治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）形成了自己的診療思想。

AS是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)慢性、進(jìn)行性炎癥及脊柱強(qiáng)直為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為彎腰、行走不便及晚期多器官損害[1]。目前其發(fā)病原因及機(jī)制尚不完全清楚，但研究發(fā)現(xiàn)與環(huán)境、遺傳及自身免疫功能障礙等有關(guān)[2]。本病主要以30歲以下男性多發(fā)，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。西醫(yī)主要以對癥治療為主，在取得良好效果的同時也存在一定的不足，如長期用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，減輕臨床癥狀，增加患者的依從性。筆者跟師隨學(xué)，現(xiàn)將謝興文主任醫(yī)師治療AS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

1 傳承經(jīng)典，明辨病因病機(jī)為前提

中醫(yī)學(xué)雖無強(qiáng)直性脊柱炎病名的明確記載，但根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇[4]。有關(guān)闡述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有，寒、濕、熱、風(fēng)等邪氣乘虛入侵人體脊背，進(jìn)而誘發(fā)本病?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，寒濕是引發(fā)本病的重要外因，寒濕侵襲腰背筋脈使腰背不能俯仰?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。”清·陳念祖《時方妙用·痹篇》記載：“其源自當(dāng)以寒與濕為主，蓋以風(fēng)為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛，是痹不外寒與濕，而寒與濕亦必假風(fēng)以為之帥，寒日風(fēng)寒，濕日風(fēng)濕，此三氣雜合之說也?！睗裥鞍l(fā)病，則肢體重著，關(guān)節(jié)拘束，AS患者腰脊外周關(guān)節(jié)疼痛、僵硬拘攣、纏綿難愈等均為濕邪所致?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！憋L(fēng)濕病大家焦樹德指出“大僂”當(dāng)為AS，病機(jī)為腎督虛寒，外邪乘虛入督脈，致使腰背不能俯仰?！稄埵厢t(yī)通》記載：“寒濕流注于足少陽之經(jīng)絡(luò)，則為腰胯痛?！敝赋鯝S的發(fā)病與寒濕邪氣侵襲密切相關(guān)，且常累及髖關(guān)節(jié)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“熱勝則腫?！眲⑼晁刂赋觯骸帮L(fēng)熱病……體倦腰痛。脾熱者，熱爭則腰痛不可俯仰。腎熱者，腰痛胻酸苦渴。”由此可見，熱邪侵襲同樣是誘發(fā)AS的重要誘因，患者發(fā)病關(guān)節(jié)紅腫熱痛、局部皮溫升高及口干等。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，AS病機(jī)主要為腎虛，外加風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等邪氣乘虛侵襲，致邪氣壅滯經(jīng)絡(luò)、筋脈及骨關(guān)節(jié)而發(fā)病[5]。

2 辨證施治，寒熱異治為關(guān)鍵

中醫(yī)以整體觀和辨證論治為基礎(chǔ)，對AS的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢。謝興文主任醫(yī)師在長期的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上將其分為寒濕證和濕熱證，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究，對急性期患者，強(qiáng)調(diào)急則治其標(biāo)，以祛邪為主，兼以扶正，同時配合非甾體抗炎藥、針刀等綜合治療；緩解期則以扶正為主，祛邪為輔。

2.1 寒濕內(nèi)阻型 臨床中發(fā)現(xiàn)寒濕型患者較多，主要表現(xiàn)為腰骶、脊背疼痛伴惡寒發(fā)冷，晨僵。常見脊柱活動范圍受限，或伴有外周大關(guān)節(jié)腫痛，天氣變化或感寒加重，惡寒喜暖，舌淡，苔白，脈沉遲細(xì)弦。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，本病病機(jī)為寒濕之邪乘虛而入，客于肌表經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利。治宜散寒除濕，疏經(jīng)活絡(luò)。自擬寒痹方，藥物組成：白芍10 g、川芎10 g、獨(dú)活15 g、防風(fēng)10 g、桂枝10 g、干姜15 g、狗脊15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、秦艽10 g、知母10 g、伸筋草15 g、甘草9 g。方中桂枝、狗脊、干姜為君，補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通陽行痹以治療畏寒肢冷、腰背寒痛等腎陽不足等癥狀。獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽祛周身風(fēng)寒濕邪、通痹活絡(luò)止痛；全蝎、蜈蚣配伸筋草，活血通絡(luò)以祛筋骨脈絡(luò)瘀滯，共用為臣，祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，祛全身經(jīng)絡(luò)痹阻之邪。芍藥、知母為佐，滋陰潤燥，和營止痛，防止諸藥溫燥傷陰。川芎為使，配合白芍一動一靜，一散一收；配伍防風(fēng)，既有“風(fēng)能勝濕”之意，又有“血行風(fēng)自滅”之意，活血通絡(luò)，兼疏散外邪；甘草為使，調(diào)和諸藥，緩急止痛，同時現(xiàn)代藥理研究表明，甘草有調(diào)節(jié)免疫之功，配白芍有酸甘化陰、緩急止痛之妙[6-7]?？v觀全方，補(bǔ)益肝腎、活血溫陽、祛邪通絡(luò)為法。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 臨床中部分患者表現(xiàn)為腰骶、背部疼痛，晨起活動受限，活動后緩解，外周關(guān)節(jié)腫痛，皮溫升高，疼痛入夜尤甚，常伴有全身發(fā)熱，口干口渴，疲倦身重，小便發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，此類患者體質(zhì)偏熱，外加濕熱邪氣侵襲，或寒濕之邪郁而化熱導(dǎo)致濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)病。治宜清熱除濕、活血通絡(luò)。自擬熱濕痹方，藥物組成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龍10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、雞血藤15 g、牛膝10 g、黃柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g?！侗静輩R言》記載：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！薄侗静菥V目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢?！惫时痉揭匀潭俪凉裢ńj(luò)、舒筋行滯，又引藥直達(dá)病所[8]，以雞血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等輔助忍冬藤以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、行瘀止痛之功。知母、黃柏、土茯苓、萆薢等清熱燥濕，兼通利諸疼痛關(guān)節(jié)。川芎佐制既發(fā)揮諸藥寒涼之性又發(fā)揮其通絡(luò)止痛之功。

3 治養(yǎng)結(jié)合，調(diào)攝鍛煉須重視

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心病忌溫食，肺病忌寒食……腎病禁甘，肺病禁苦?！憋嬍硨膊〉霓D(zhuǎn)歸有重要的影響，謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，飲食調(diào)攝須貫穿治療的始終，強(qiáng)調(diào)多食用具有清熱解毒、健脾利濕功效的食物，如苦瓜、馬齒莧、山藥、薏苡仁等以緩解局部紅腫熱痛等癥狀；亦或食用入腎類食物及含有微量元素的食物，以改善人體新陳代謝，增強(qiáng)免疫力。同時避免高脂肪食物、海鮮等，以免增加患者的癥狀。同時謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，功能鍛煉亦不容忽視，適當(dāng)鍛煉能夠維持患者的胸廓活動度及脊柱生理曲度，防止肌肉萎縮、肢體廢用，能有效降低患者的致殘率，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量?？傊颊叩娜粘Ｕ{(diào)攝當(dāng)貫穿疾病的治療始終，同時大量文獻(xiàn)證實(shí)，飲食及鍛煉在AS的治療中發(fā)揮著重要作用[9-11]。

4 病案舉例

患者，男，25歲，2017年8月17日初診?；颊咭约贡程弁唇┯舶檠咎弁?年，加重半年為主訴。近半年來患者脊背部疼痛僵硬等癥狀逐漸加重，X線及CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙伴有局部蟲蝕樣改變，提示強(qiáng)直性脊柱炎，查HLA-B27（+）。癥狀加重時予以非甾體抗炎藥，未系統(tǒng)治療。刻下見脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛，晨僵，夜間尤甚，時有右髖部及腹股溝處不適。查體：駝背，脊柱背伸活動受限，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。納食一般，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。紅細(xì)胞沉降率48 mm·h-1。

中醫(yī)診斷：大僂（濕熱內(nèi)蘊(yùn)型）。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。治宜清熱除濕、活血通絡(luò)，予熱濕痹方加減，藥物組成：桑枝10 g、忍冬藤15 g、地龍10 g、秦艽10 g、萆薢10 g、土茯苓10 g、知母10 g、伸筋草10 g、雞血藤15 g、牛膝10 g、黃柏10 g、川芎10 g、姜半夏10 g、龍骨24 g、牡蠣24 g、柴胡12 g、白芍12 g。水煎服，每日1劑。同時囑患者注意飲食及功能鍛煉。

2017年10月24日二診，上藥連續(xù)服用2個月，患者脊背疼痛僵硬伴腰骶疼痛癥狀漸減，右髖部及腹股溝處不適癥狀消失，食欲減退，夜眠安，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。C-反應(yīng)蛋白22 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率14 mm·h-1，肝腎功能及血常規(guī)未見明顯異常。上方去龍骨、牡蠣、柴胡、白芍，加炒白術(shù)20 g、砂仁10 g，水煎服，每日1劑。同時囑患者注意飲食及功能鍛煉。

2017年12月21日三診，患者癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)未見明顯異常。上方加黃芪30 g，水煎服，2 d 1劑，連用3個月。用藥結(jié)束半年后隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：本例患者為典型的濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，予熱痹方以清熱利濕，舒筋通絡(luò)，以雞血藤、秦艽、桑枝、伸筋草等輔助以加強(qiáng)袪風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、行瘀止痛之功。知母、黃柏、土茯苓、萆薢等輔助忍冬藤清熱燥濕，兼通利諸疼痛關(guān)節(jié)，川芎佐制既發(fā)揮諸藥寒涼之性又發(fā)揮其通絡(luò)止痛之功。同時患者夜眠欠佳，方中加龍骨、牡蠣、柴胡、白芍等輔助睡眠。二診時患者自述睡眠可，飲食欠佳，故加炒白術(shù)、砂仁義輔助運(yùn)化，治療病邪時注意顧護(hù)脾胃。

5 討 論

AS是以病程長、易反復(fù)、致殘率高等為主的疑難病[12]。大多數(shù)醫(yī)家在臨床中對其病因病機(jī)及臨床分析各有側(cè)重，但總體認(rèn)為肝腎虧虛、外邪侵襲在發(fā)病過程中十分關(guān)鍵[13]，同時，歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)瘀血在發(fā)病過程中的重要性，強(qiáng)調(diào)治療中當(dāng)配伍活血化瘀法[14]。AS以腰骶、脊背等軀干部疼痛，晨僵為主要臨床表現(xiàn)，病程纏綿，頑固難愈，日久則引發(fā)骨骼畸形。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，臨床治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧，堅(jiān)持治療、調(diào)攝飲食及強(qiáng)化鍛煉為取得良好療效的關(guān)鍵，治療中常以秦艽、伸筋草、忍冬藤、雞血藤、川芎、知母、桂枝等藥為基礎(chǔ)辨證加減使用，癥狀較重者配合非甾體抗炎藥，辨病與辨證相結(jié)合，臨床效果明顯，值得學(xué)習(xí)借鑒。

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收稿日期：2018-08-23；修回日期：2018-10-29