基于品管圈的集束化護理干預在降低中心靜脈導管相關性血流感染中的應用

王麗娟*，王 琳，陳 瓊，胡艷紅

（江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

隨著中心靜脈置管在ICU的廣泛應用，中心靜脈導管相關性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI）也成了院內感染的重要組成部分，11%-37%的院內感染與中心靜脈置管有關[1]。徐秀華[2]指出，在 ICU，中心靜脈置管者較未置管者血流感染率高出 20－30 倍。采取有效的干預措施至關重要。中心靜脈導管集束干預策略（Central Line Bundle，CLB）指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，預防CRBSI。需要強調的是，在臨床工作中，一定要持續(xù)的執(zhí)行集束干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行[3]。但美國健康促進協(xié)會倡議的CLB臨床應用實際效果差異較大[4]。因此，我ICU質控小組以循證護理為前提，利用品管圈管理工具，制訂了符合我ICU實際情況的集束化護理干預措施，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4—9月在我ICU留置中心靜脈導管共237例的患者，其中，2015年4—6月為現(xiàn)狀把握階段

共115例，男77例，女38例，平均年齡62.342歲；2015 年7—9 月為效果確認階段共122例，男79 例，女 43例，平均年齡61.413歲。實施前后兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈小組由9名成員組成品管圈確定圈徽，圈名為紅心圈，寓意：紅代表每個人的愛心，院科兩級共同參與、統(tǒng)一管理，以敬業(yè)之心、關愛之心，降低CRBSI發(fā)生，提高重癥患者的置管使用效率

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定

①根據(jù)ICU醫(yī)院感染控制風險評估，“使用中心靜脈插管”風險優(yōu)先系數(shù)最高。②根據(jù)2017年第一季度ICU進行CRBSI監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)感染率明顯升高，高于我院干預值，故此次品管圈主題為“降低CRBSI發(fā)生率”品管圈活動時間為2017年4月-10月，通過甘特圖擬定活動計劃，制定詳細的活動執(zhí)行計劃表；

1.2.3 現(xiàn)狀把握

品管圈小組成員根據(jù)我院自制的ICU病人使用中心靜脈置管登記表及ICU中心靜脈導管撤管指征評估表、手衛(wèi)生依從性調查表等查檢表進行調查，并現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員置管及維護情況，利用頭腦風暴法對引起CRBSI發(fā)生率升高要因進行分析，發(fā)現(xiàn)導致CRBSI發(fā)生率升高的主要因素有：為擴大無菌屏障、手衛(wèi)生依從性低、操作不熟練、消毒隔離不到位、病人免疫力低下、ICU環(huán)境清潔與維護不到位；通過柏拉圖進行統(tǒng)計分析見圖1，顯示為擴大無菌屏障33.3%，操作不熟練25%，手衛(wèi)生依從性低16.7%，共占75%，根據(jù)80/20原則（又稱二八定律）[5]將其定為本次品管圈活動的改善重點。

1.2.4 目標設定

來自上海市65所醫(yī)院2009年-2010年數(shù)據(jù)顯示，ICU中心靜脈導管相關性血流感染率為2.3‰[6]國內CRBSI在ICU中發(fā)生率為5.2‰-7.2‰[7]，；結合我院2010-2017年ICU目標性監(jiān)測CRBSI發(fā)生率，故將CRBSI發(fā)生率干預值定為5‰。目標值設定：在2017年9月底前，實施集束化干預策略，將CRBSI發(fā)生降到5‰以下。

1.2.5 解 析

依據(jù)圈員個人經(jīng)驗及文獻資料查閱確定的改善重點進行分析和討論，內容有穿刺置管時未擴大無菌屏障的原因，置管及采血時操作不熟練的原因及置管及采血時手衛(wèi)生依從性低的原因，并繪制魚骨圖，見圖2、圖3和圖4

圖1 實施前引起CRBSI發(fā)生的主要因素柏拉圖

圖2 穿刺置管時未擴大無菌屏障原因分析魚骨圖

圖3 置管及采血時操作不熟練原因分析魚骨圖

圖4 置管及采血培養(yǎng)采血時手衛(wèi)生依從性低原因魚骨圖

1.3 集束化護理干預對策

1.3.1 置管時擴大無菌屏障：研究顯示

在進行中心靜脈置管時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI發(fā)生率可高達6倍[8]。經(jīng)調研，我ICU中心靜脈置管操作者都能做到穿刺前洗手、戴帽子、戴醫(yī)用口罩、穿無菌隔離衣及戴無菌手套，但無菌鋪巾較小，并沒有達到患者全身覆蓋；圍觀者及指導者未戴帽子及口罩，達不到無菌屏障要求。針對這一調研結果，全體圈員討論分析得出干預策略：①院感科與供應室協(xié)調，由供應室提供達到患者全身覆蓋的無菌洞巾；②與后勤物資庫協(xié)調，ICU申領一次性外科口罩用于中心靜脈置管，并申領一次性中心靜脈穿刺包，費用納入成本核算；③限制圍觀人數(shù)，置管時要求無菌操作環(huán)境，要求圍觀者必須戴好帽子、外科口罩，必要時穿無菌隔離衣；④提供一治療車專門用于中心靜脈置管，物品保證齊全，定點放置、定期檢查、定期消毒。

1.3.2 完善導管維護制度及血培養(yǎng)采血流程

①全體圈員在原有流程的基礎上進行討論，結合2016年發(fā)布，2017年6月1日施行的《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》WST/509-2016修訂了符合我ICU實際的中心靜脈導管標準操作維護規(guī)程及血培養(yǎng)采血流程且在臨床驗證，并進行培訓與考核；②一對一結對指導、監(jiān)督：圈員與科內人員采用新老搭配、以老帶新的模式，對維護及采血流程進行系統(tǒng)培訓，全程指導并考核，通過者方能獨立操作；③結對組每發(fā)生一例CRBSI，都要進行討論分析，找出原因，提出改進措施；④增加隨機抽查頻次，院感科聯(lián)合護理部共同關注，使執(zhí)行制度及操作流程成為習慣和常態(tài)。

1.3.3 提高手衛(wèi)生依從性

①院感科進行手衛(wèi)生培訓，主任及及護士長帶頭監(jiān)督，提高洗手依從性。床旁均配備手消毒液，洗手池水龍頭均為非手觸式，洗手圖示醒目、明顯；②明確手衛(wèi)生指征，如在手部接觸置管部位前、后，更換敷料前、后，戴手套前及脫手套后均要進行手衛(wèi)生，由圈員內的質控護士負責監(jiān)督；③在原有調查表的基礎上進行修訂制定專門的置管維護及采血手衛(wèi)生依從性調查表，為避免霍桑效應，抽一名實習生進行培訓后進行調查；④重點關注低年資及新進科室人員在置管維護及采血過程中洗手依從性及正確率：每季度的科室考核中都有手衛(wèi)生相關知識護理部及院感科隨機抽查。

1.3.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以率（%、‰）表示；計量資料采用t檢驗，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 效果確認

2.1 有形成果

①從實施前現(xiàn)狀把握階段到實施后效果確認階段CRBSI發(fā)生率由7.65‰降到0，達成且超過預期目標5‰，

②實施后中心靜脈導管使用率下降，與實施前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 基于品管圈的集束化干預措施實施前后CRBSI發(fā)生率及中心靜脈置管使用率情況比較

2.2 無形成果

品管圈活動前后，全體圈員6項能力自評得分（每項0-5分）見圖5，。品管圈實施后，圈員6項能力自評得分均有所提高，活動成長9.7%-72.7%，見表2。

表2 品管圈活動前后圈員自我能力評價表

圖5 品管圈活動無形成果-雷達圖

3 討 論

3.1 利用品管圈制定集束化護理干預對策對降低CRBSI發(fā)生率的意義

品管圈活動的開展遵循科學的管理手法,圈員群策群力,運用自己掌握的知識及日常工作中積累的經(jīng)驗,并大量搜索相關文獻,制定出符合我ICU實際情況,切實可行的技術化干預措施。本研究顯示，通過開展品管圈活動而制定的集束化干預措施使CRBSI發(fā)生率由7.65‰降到0，導管使用率從55.3%降到48.45%。

3.2 品管圈活動的過程提升了圈員能力

此次品管圈活動的不僅增強了ICU醫(yī)生和護士之間、職能科室之間的溝通和交流，還增強了每位圈員的團隊精神，變要我做為我要做，使自我價值得到了最佳體現(xiàn)。研究顯示，圈員6項能力方面得到了很大提升，尤其品管圈手法運用提升了72%。

3.3 體現(xiàn)了多部門合作的良性循環(huán)

本次品管圈的順利開展得益于護理部、院感科、供應室及ICU的多部門良性合作，通過品管圈活動搭建部門協(xié)作平臺，使相關部門緊密聯(lián)合起來，各司其職，構成解決臨床實際問題的良性循環(huán)。

4 結 論

此次我院的品管圈活動，將循證護理方法應用于臨床實踐中，不僅降低了CRBSI發(fā)生率，更激發(fā)了護理人員的主動性和積極性，在ICU中形成較好的學習氛圍，制定出了切實可行的集束化干預措施，并將導管維護標準化，血培養(yǎng)采血流程化，提高了ICU整體護理質量。日后，我們要將這種品管圈模式常態(tài)化，在循證護理的基礎上制定出符合我院的更多的解決護理問題的措施，將此次研究價值最大化。