急性有機(jī)磷中毒合并尿崩癥行CRRT治療的溫故性學(xué)習(xí)

馮文鳳，王 妮，駱 玲

（解放軍第四七四醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

急性有機(jī)磷中毒是有機(jī)磷農(nóng)藥短時間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，抑制乙酰膽堿酶發(fā)揮作用，致使乙酰膽堿在體內(nèi)累積，膽堿能神經(jīng)在乙酰膽堿的持續(xù)作用下，表現(xiàn)出由興奮到衰竭及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，嚴(yán)重破壞神經(jīng)功能和呼吸功能?；颊吲R床表現(xiàn)為惡性、嘔吐、煩躁不安、抽搐等，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者因呼吸衰竭死亡，及時采取有效的治療措施可挽回患者的生命。研究表明[1]，急性有機(jī)磷中毒合并尿崩癥發(fā)生幾率較小，尿崩癥是多種病變造成腎臟對精氨酸加壓素敏感性缺乏，從而使腎小管重吸收水功能異常。多尿、低滲尿、煩渴等是患者的典型臨床表現(xiàn)，其會加快病情發(fā)展，對患者的生命健康造成威脅。目前臨床通過洗胃、血液凈化、灌腸等手段治療，已取得較好的臨床效果，為進(jìn)一步提高臨床治療療效，通過連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）聯(lián)合常規(guī)治療方法治療急性有機(jī)磷合并尿崩癥。因此，本研究筆者就急性有機(jī)磷中毒合并尿崩癥行CRRT治療的溫故性學(xué)習(xí)展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，23歲，于2017年2月16日12:10左右因生氣后自服敵敵畏約120ml,2-3分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，內(nèi)有濃烈的有機(jī)磷農(nóng)藥味道，并發(fā)現(xiàn)意識不清，家屬隨即將患者送到米東區(qū)醫(yī)院（時間約10分鐘），在醫(yī)院搶救過程中出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、強(qiáng)心、血管活性藥物應(yīng)用等搶救30分鐘，心跳及自主呼吸恢復(fù)。搶救成功后給予洗胃、肌注阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑使用等，于17:30轉(zhuǎn)我院急診。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19.44×109/L、血小板228×109/L、血色素147g/L；血氣分析：PH值7.188、氧分壓46mmHg、二氧化碳分壓40.6mmHg、碳酸氫根15.5mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-13mmol/L、氧飽和度72%；肝功生化：鈣2.11mmol/L、鈉181mmol/L、氯149mmol/L、鉀2.81mmol/L、乳酸脫氫酶276U/L、肌酸激酶同工酶74.4U/L、膽堿酯酶480U/L；血漿滲透壓320mOsm/Kg ；尿常規(guī)：尿比重1.01 ；尿量多1000ml/h。常規(guī)給予有機(jī)磷中毒搶救治療，同時行床旁CRRT治療。

1.2 治療方法

患者入院后給予血常規(guī)、尿常規(guī)、動脈血氣分析等檢測，同時采用常規(guī)急性有機(jī)磷中毒聯(lián)合CRRT治療，首先術(shù)前貯備好管路、濾器、置換液、透析液、CRRT機(jī)等，選擇股靜脈雙腔靜脈導(dǎo)管做臨時通路，同時配制生理鹽水和肝素混合液預(yù)沖管路，采用前置換稀釋法輸入，利用CRRT中的CVVHDF方式治療，透析液流量控制在850到1500ml/min，置換液流量為1000到2000ml/min，血液流量為120到180ml/min。治療過程中觀察并記錄患者的生命特征，包括血氧飽和度、血壓、心率等，并定時檢查電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析等指標(biāo)，以上操作均嚴(yán)格控制無菌條件。

1.3 結(jié)果

患者經(jīng)CRRT治療后，電解質(zhì)恢復(fù)正常，酸堿平衡穩(wěn)定，尿量下降明顯，尿崩癥得到控制，透析前后生化指標(biāo)比較見表1.

表1 透析前后生化指標(biāo)比較

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情嚴(yán)重，治療周期長，且生理不能自理，因此護(hù)理人員應(yīng)為其進(jìn)行口腔和皮膚護(hù)理，護(hù)理時動作要輕柔，避免產(chǎn)生管路脫落，同時必須保證患者的床單位干燥整潔，預(yù)防皮膚壓瘡。護(hù)理人員保持無菌操作。

2.2 采用CRRT聯(lián)合治療過程中，患者可給予半臥位，調(diào)整床頭角度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保證各管道的清潔，在更換透析液、置換液時，接口處通過碘伏消毒，同時觀察患者留置管部位情況。為保障患者在治療過程中血液管路、雙腔靜脈留置管等通常，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)緊密觀察靜脈壺和濾器內(nèi)血液顏色，若存在脫落、貼壁、漏血、血液顏色異常，及時報告主治醫(yī)師，并根據(jù)實際情況改變肝素用量、更換濾器和加大前稀釋等控制病情。

CRRT[3-4]具有連續(xù)清除溶質(zhì)、保護(hù)臟器、促進(jìn)腎功能恢復(fù)等作用，目前應(yīng)用于慢性腎衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病等領(lǐng)域，均已取得較好的臨床效果，但應(yīng)用于急性有機(jī)磷合并尿崩癥鮮有報道。本研究采用CRRT治療急性有機(jī)磷合并尿崩癥患者，其可明顯改善患者的水電解質(zhì)紊亂癥狀，并有效清理體內(nèi)的毒物、代謝廢物、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，從而凈化血液達(dá)到治療目的。且CRRT操作方便，有利于控制腦灌注壓、調(diào)節(jié)體液平衡，促進(jìn)患者的心血管功能恢復(fù)。急性有機(jī)磷中毒合并尿崩癥病情發(fā)展迅速，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好護(hù)理措施，提高護(hù)理素質(zhì)，加強(qiáng)CRRT操作能力，積極、熱情幫助患者預(yù)后恢復(fù)，以提高患者的治療依從性，減少不良事件發(fā)生率，提高患者臨床治療效果。