集束化護(hù)理措施預(yù)防產(chǎn)后體位性低血壓的效果觀察

仇秋華，劉俊蘭*，左紅梅，譚江云，屈斯萌，徐 靜

（重慶市婦幼保健院，重慶 401120）

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。它是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。

體位性低血壓又叫直立性低血壓,是由于體位改變,如平臥位突然轉(zhuǎn)為直立位或長(zhǎng)時(shí)間站立而發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓[1]。產(chǎn)后體位性低血壓常發(fā)生于產(chǎn)婦產(chǎn)后初次改變體位時(shí),表現(xiàn)為一過(guò)性意識(shí)不清、頭暈、視物模糊、面色蒼白、四肢濕冷，嚴(yán)重時(shí)暈厥，甚至造成跌倒或碰撞傷[2]。有研究表明，產(chǎn)后體位性低血壓發(fā)生率占分娩總數(shù)的3.1%。不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)身體上和心理上的損傷，而且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)療矛盾。因此，如何采取有效的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)后體位性低血壓成為臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。我院自2017年5月采取集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后體位性低血壓，取得滿意效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料

將2017年5月-10月在重慶市婦幼保健院產(chǎn)科三病區(qū)分娩的足月產(chǎn)婦464人作為研究對(duì)象。產(chǎn)婦年齡均在18-43歲，神志清楚，產(chǎn)前均按時(shí)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，無(wú)體位性低血壓發(fā)生史，能較好地配合護(hù)理人員的工作。按隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，將研究對(duì)象分為2組。其中，觀察組232人，包括剖宮產(chǎn)72人，自然分娩160人，其中13人合并有妊娠期高血壓、貧血、糖尿病等疾病，9人合并產(chǎn)后出血；對(duì)照組232人，包括剖宮產(chǎn) 86人，自然分娩146人, 其中15人合并有妊娠期高血壓、貧血、糖尿病等疾病，7人合并產(chǎn)后出血。

1.2 體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

①?gòu)呐P位轉(zhuǎn)為坐位或站立位后 3分鐘內(nèi)出現(xiàn)血壓改變，收縮壓下降 20mm Hg(1mmHg=0．133kPa)和 (或 )舒張壓下降10mmHg或在直立傾斜中至少60。；②站立位后在持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(1-15分鐘)出現(xiàn)血壓下降并伴有頭暈、視物模糊、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢酸軟、認(rèn)知力下降等癥狀，立即平臥幾分鐘后患者意識(shí)清晰，血壓恢復(fù)正常。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 觀察組

采用集束化護(hù)理干預(yù)措施：將所有產(chǎn)婦都視為發(fā)生體位性低血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群，除按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理外，還應(yīng)該從產(chǎn)后心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、安全指導(dǎo)等方面進(jìn)行護(hù)理：

1.3.1.1 心理護(hù)理

分娩是每位孕婦必須經(jīng)歷的自然生理過(guò)程，但是，由于各方面原因，產(chǎn)婦在分娩前后會(huì)出現(xiàn)精神緊張、恐懼、焦慮等不良心理活動(dòng)，從而引起一系列的生理病理反應(yīng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌腺體的調(diào)節(jié)發(fā)生變化，血壓也會(huì)隨之發(fā)生變化，這些都直接或間接地影響產(chǎn)后體位性低血壓的發(fā)生[3]。心理因素具有雙向性，既能致病，也能治病。責(zé)任護(hù)士應(yīng)重視對(duì)產(chǎn)婦心理活動(dòng)的引導(dǎo)，經(jīng)常巡視產(chǎn)婦，加強(qiáng)溝通，耐心傾聽其主訴，建立良好信任的護(hù)患關(guān)系，并向產(chǎn)婦提供以人為本、關(guān)愛母嬰健康的護(hù)理措施，講解有關(guān)體位性低血壓的原因及防治措施，緩解其緊張焦慮情緒，以輕松愉快的心情順利進(jìn)入到母親的角色。

1.3.1.2 飲食指導(dǎo)

分娩是強(qiáng)體力勞動(dòng)，產(chǎn)程長(zhǎng)、體力消耗多，產(chǎn)婦常因陣痛而拒絕進(jìn)食，加上出汗多、失血，因此容易導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。產(chǎn)后未及時(shí)進(jìn)食補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)成分，容易導(dǎo)致有效血容量減少，靜脈回流減少，從而致使體位性低血壓的發(fā)生。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦禁食期間液體量攝入不足也是導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生的主要原因之一[4-5]。因此，自然分娩產(chǎn)婦返回病房后，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)食，并以高蛋白、高熱量、易消化飲食為主。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后6-8小時(shí)即可根據(jù)情況酌情指導(dǎo)進(jìn)食，但由于進(jìn)餐后血液積聚于內(nèi)臟，使循環(huán)血量減少，因此，飲食宜少量多餐，不宜過(guò)飽，且餐后不要立即起床做排尿或哺乳等動(dòng)作。 同時(shí)要多飲湯水，每天飲水量為2000～3000mL。 不僅可以促進(jìn)產(chǎn)婦早日恢復(fù)體力，減少體位性低血壓的發(fā)生；而且還可以減輕手術(shù)和自然分娩帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)或器官功能異常，從而縮短產(chǎn)后恢復(fù)所需要的時(shí)間。

1.3.1.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善人體血液循環(huán)，提升人的精神狀態(tài)[6]，因此，我們鼓勵(lì)早期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但避免臥床產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生體位性低血壓，責(zé)任護(hù)士需要運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，幫助產(chǎn)婦制定護(hù)理計(jì)劃，確保產(chǎn)婦從臥位到自由體位的順利過(guò)渡。如自然分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后即可在床上運(yùn)動(dòng)，4h后可在家屬的攙扶下下床活動(dòng)，并可適時(shí)做產(chǎn)后保健操；剖宮產(chǎn)手術(shù) 3小時(shí)后，協(xié)助并指導(dǎo)產(chǎn)婦翻身，觀察子宮收縮和陰道出血量，鼓勵(lì)產(chǎn)婦勤翻身，每2小時(shí)翻身1次，同時(shí)，給予產(chǎn)婦進(jìn)行四肢按摩或進(jìn)行肢體氣壓治療，以促進(jìn)血液循環(huán)。此外，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)：囑產(chǎn)婦平臥或坐位，雙下肢放松，足背伸（讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳）10秒后，放松5秒，再足跖屈（讓腳尖向下）10秒，放松5秒，每次雙下肢一共練習(xí)4分鐘，每天練習(xí)12次，同時(shí)應(yīng)注意盡可能最大角度保持10秒左右。在預(yù)防下肢靜脈血栓的同時(shí)，促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體活動(dòng)耐受力。

1.3.1.4 安全指導(dǎo)

人體從平臥位改為直立時(shí)約有500-700ml血液儲(chǔ)積在下肢、內(nèi)臟和肺循環(huán)，使回心血量減少，心排出量降低，使得在最初的15分鐘內(nèi)，循環(huán)血量喪失15%-20%，容易引起血壓下降。因此，臥床產(chǎn)婦特別是產(chǎn)后第一次下床者，是發(fā)生體位性低血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，告知產(chǎn)婦在計(jì)劃下床前，先進(jìn)食溫開水或熱湯，首次下床時(shí)必須有人陪伴，遵循改變體位的“三部曲”：3個(gè)30秒，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒；同時(shí)詢問產(chǎn)婦的感覺，若無(wú)心慌、眩暈、視物模糊、出冷汗等癥狀，才可慢慢行走。如有上述癥狀之一，立即協(xié)助產(chǎn)婦平臥，囑其深呼吸，放松心情，待產(chǎn)婦感覺好轉(zhuǎn)后，囑多喝紅糖水和進(jìn)食高熱量易消化食物。此外，做好家屬的宣教安撫工作，告知家屬即使產(chǎn)婦發(fā)生了體位性低血壓，也要沉著冷靜，切忌大呼大叫，避免加重產(chǎn)婦的恐慌和緊張感。

1.3.2 對(duì)照組

采用常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理措施：如妥善安置產(chǎn)婦和新生兒，測(cè)量生命體征，按壓子宮，觀察出血量，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、衛(wèi)生處置和飲食宣教等。如發(fā)生體位性低血壓后，護(hù)士床邊查看產(chǎn)婦后，給予常規(guī)處理的同時(shí)，立即通知醫(yī)生配合處理，未對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析及追蹤整改。

2 結(jié) 果

2.1 集束化護(hù)理干預(yù)效果

在觀察組中，有6人發(fā)生低血壓綜合征表現(xiàn)，發(fā)生率為2.59%；對(duì)照組中，20人發(fā)生不同程度的體位性低血壓綜合征表現(xiàn)，發(fā)生率為8.62%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，x2=7.99，p＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采取集束化護(hù)理預(yù)防措施后，產(chǎn)婦產(chǎn)后體位性低血壓發(fā)生率較低。（見表1）

2.2 產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后體位性低血壓的高峰期

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在26例發(fā)生產(chǎn)后體位性低血壓的患者中，坐位或蹲位變立位時(shí)發(fā)生體位性低血壓的產(chǎn)婦共15人，占57.69%；臥位變立位時(shí)發(fā)生體位性低血壓的產(chǎn)婦共8人，占30.77%；上廁所途中發(fā)生體位性低血壓的產(chǎn)婦共3人，占11.54%；此外，產(chǎn)婦在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生體位性低血壓共17人，占65.38%，高于產(chǎn)后25-28小時(shí)的7人（占26.92%）、及產(chǎn)后48小時(shí)后的2人（占7.69%），因此，產(chǎn)后24小時(shí)是產(chǎn)婦發(fā)生體位性低血壓的高峰時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此階段，特別是產(chǎn)婦發(fā)生從臥位變立位、坐位或蹲位變立位等活動(dòng)時(shí)，應(yīng)囑產(chǎn)婦嚴(yán)格遵循改變體位的“三部曲”，并告知家屬在旁協(xié)助，避免體位性低血壓的發(fā)生。

2.3 集束化護(hù)理措施使得患者滿意度明顯提高

集束化護(hù)理措施把“以人為本”作為支點(diǎn)，從多方面提供護(hù)理服務(wù)，使產(chǎn)婦較容易地掌握預(yù)防體位性低血壓發(fā)生的措施，從而使得產(chǎn)婦住院滿意度大大提高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，x2=9.51，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采取集束化護(hù)理措施后，產(chǎn)婦住院滿意度明顯提高。（見表2）。

表1 集束化護(hù)理預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后體位性低血壓的效果單位：例

表2 集束化護(hù)理措施在患者滿意度中效果觀察

3 結(jié) 論

受內(nèi)分泌因素的影響，加上產(chǎn)時(shí)體力消耗較大，產(chǎn)后身體虛弱、產(chǎn)后出血等，產(chǎn)婦在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，特別是從臥位變立位、坐位或蹲位變立位時(shí)極容易出現(xiàn)體位性低血壓，護(hù)理人員應(yīng)牢固掌握引起體位性低血壓的原因、高危時(shí)期，在護(hù)理分娩后的產(chǎn)婦時(shí)，護(hù)士的護(hù)理措施不再是針對(duì)引起體位性低血壓的某一方面誘因，單方面進(jìn)行治療和護(hù)理；而是將導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生體位性低血壓的誘因作為一個(gè)整體，運(yùn)用整理護(hù)理的觀念，從各個(gè)方面出發(fā)，全面評(píng)估，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，即采取集束化護(hù)理措施?；诖擞^念的改變，我們將集束化護(hù)理措施運(yùn)用至觀察組中，在多方面護(hù)理措施的共同作用下，如良好的護(hù)患關(guān)系、科學(xué)的心理護(hù)理、及時(shí)的進(jìn)食、早期的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、以及改變體位的“三部曲”，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后體位性低血壓的概率明顯下降，而患者滿意度大幅度提升，護(hù)患關(guān)系也進(jìn)一步融洽。此外，集束化護(hù)理措施也提升了護(hù)士整理護(hù)理工作思路，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量 。