一日門(mén)診聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

張琰，王曉彩，孫曉，薛慧英，成文文

（1. 沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110011 ；2. 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心理科，沈陽(yáng) 110011）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）患者是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常者，不包括孕前已經(jīng)診斷或已患糖尿病患者。近年來(lái)GDM發(fā)病率升高，隨著妊娠期血糖水平升高，GDM患者子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等妊娠風(fēng)險(xiǎn)亦隨之升高［1］，且危害不隨妊娠結(jié)束而終止［2］。近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們尤其是孕婦們對(duì)精神層面的需求越來(lái)越高，孕婦生理變化容易導(dǎo)致焦慮、抑郁，特別是合并其他疾病的孕婦焦慮、抑郁情況更為嚴(yán)重。有研究［3］表明，有效心理干預(yù)對(duì)控制血糖至關(guān)重要。本研究對(duì)我院GDM孕婦進(jìn)行一日門(mén)診聯(lián)合心理干預(yù)綜合管理，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年6月至2018年3月我院孕檢的724例GDM且單胎孕婦名作為研究對(duì)象，年齡22～37歲，平均年齡 （32±4） 歲；妊娠24～28周，平均妊娠 （27±1.4）周。所有患者均自愿加入并知情同意，本研究已通過(guò)沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。GDM診斷參照中國(guó)2型糖尿病指南 （2017年） 中關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，妊娠24～28周，口服75 g葡萄糖行OGTT試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h≥8.5 mmol/L，1項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期顯性糖尿?。黄渌±硇匀焉锛熬裆窠?jīng)系統(tǒng)疾病 （包括重度抑郁及重度焦慮） 。

1.2 治療方法及分組

孕婦根據(jù)自愿原則分為2組：一日門(mén)診組 （n =404） 和對(duì)照組 （n = 320） 。2組均在診斷GDM當(dāng)天及孕37周時(shí)進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分［4］。按照常模［5］結(jié)果，SAS≥50分為焦慮，SDS≥53分為抑郁。

1.2.1 對(duì)照組治療：采用常規(guī)糖尿病治療方法，告知患者GDM危害、飲食運(yùn)動(dòng)原則、監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間和方法，每次產(chǎn)檢時(shí)了解血糖情況?？刂骑嬍澈笱遣贿_(dá)標(biāo)者采取皮下注射胰島素治療。藥物選擇速效/長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物諾和銳 （丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100124） 及諾和平 （丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090100） ，劑量從0.5 U/ （kg·d） 開(kāi)始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。

1.2.2 一日門(mén)診組治療：一日門(mén)診管理模式以課堂講解為主，通過(guò)病例講解GDM相關(guān)知識(shí)，提供三主餐三加餐并帶領(lǐng)運(yùn)動(dòng) （走步、正念瑜伽等） ，讓患者直觀掌握飲食運(yùn)動(dòng)治療原則，并制定個(gè)體化治療方案。具體流程： （1） 早7：00空腹來(lái)院，護(hù)士測(cè)血壓、體質(zhì)量、胎心及空腹血糖并登記； （2） 7：30 統(tǒng)一食堂用餐； （3） 8：00～8：30 護(hù)士帶領(lǐng)院內(nèi)散步并告知注意事項(xiàng)； （4） 8：30～10：00 由產(chǎn)科醫(yī)生講解GDM發(fā)病、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、胰島素治療適應(yīng)證及終止妊娠時(shí)間等產(chǎn)科問(wèn)題，期間護(hù)士測(cè)餐后2 h血糖，并發(fā)放早加餐； （5） 10：00～10：30 專(zhuān)科護(hù)士講解監(jiān)測(cè)血糖的步驟及注意事項(xiàng)； （6） 10：30～12：00 由營(yíng)養(yǎng)師詳細(xì)講解食物交換份概念等與糖尿病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題； （7） 12：00～12：30 食堂用午餐； （8） 12：30～13：10休息； （9）13：10～13：45由專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)教練帶領(lǐng)進(jìn)行正念瑜伽；（10） 14：00 測(cè)餐后2 h血糖、發(fā)放午加餐并講解運(yùn)動(dòng)禁忌證及注意事項(xiàng)； （11） 15：00 由產(chǎn)科醫(yī)生點(diǎn)評(píng)血糖情況并回答患者提問(wèn)，再次聽(tīng)胎心，發(fā)放晚餐及晚加餐后活動(dòng)結(jié)束。同時(shí)建立微信群，產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及產(chǎn)科護(hù)士同時(shí)參與，隨時(shí)解答患者問(wèn)題。一日門(mén)診結(jié)束1周后復(fù)診，醫(yī)生根據(jù)1周膳食記錄及血糖情況進(jìn)行調(diào)整?？刂骑嬍澈笱遣贿_(dá)標(biāo)者采取皮下注射胰島素治療。藥物選擇速效/長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物諾和銳及諾和平，劑量從0.5 U/（kg·d） 開(kāi)始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。

1.2.3 心理干預(yù)治療：一日門(mén)診組根據(jù)SAS、SDS的心理評(píng)估結(jié)果篩選輕度抑郁、焦慮孕婦集體治療。集體心理治療方法為2次集體干預(yù)： （1） 制定集體公約，遵守保密、分享的原則，促進(jìn)集體意識(shí)； （2） 闡述自己的問(wèn)題，大家積極分享自己的想法、經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)成員的代入感，促進(jìn)成員情緒宣泄； （3） 心理治療師引導(dǎo)治療，運(yùn)用心理治療技術(shù) （澄清、解釋、對(duì)峙、積極關(guān)注、共情等） 促進(jìn)成員對(duì)情緒問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，識(shí)別出不合理認(rèn)知； （4） 放松訓(xùn)練，通過(guò)深呼吸放松身體，用放松代替緊張，緩解焦慮情緒； （5） 孕期知識(shí)宣傳教育，由產(chǎn)科醫(yī)生回答專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，減輕成員焦慮、抑郁情緒。集體治療分組進(jìn)行，每組8～10例，1次/周，90～120 min/次，每次由2名心理治療師 （1名治療師、1名主治以上職稱(chēng)的精神科醫(yī)生） 和1名主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的產(chǎn)科醫(yī)生共同參與。

1.3 觀察指標(biāo)

采用SAS、SDS評(píng)分判斷患者心理情況，記錄孕婦妊娠結(jié)局情況，包括孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)、血壓、糖化血紅蛋白、是否注射胰島素、孕期并發(fā)癥、分娩方式，新生兒體質(zhì)量、血糖等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） 、家族史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05） 。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后心理狀態(tài)比較

結(jié)果顯示，2組焦慮、抑郁患者確診GDM時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05） ，妊娠37周時(shí)與對(duì)照組比較，一日門(mén)診組焦慮及抑郁人數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） 。見(jiàn)表2。

2.3 2組妊娠并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示，一日門(mén)診組妊娠期高血壓、胎膜早破、新生兒低血糖的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P < 0.05） 。見(jiàn)表3。

2.4 2組妊娠結(jié)局比較

結(jié)果顯示，一日門(mén)診組注射胰島素人數(shù)低于對(duì)照組，順產(chǎn)率高于對(duì)照組 （均P < 0.05） ； 孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)以及新生兒體質(zhì)量2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P < 0.05） 。見(jiàn)表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組治療前后心理狀態(tài)比較［n （%） ］

表3 2組妊娠并發(fā)癥比較［n （%） ］

3 討論

研究［6-7］表明妊娠期孕婦的抑郁、焦慮情緒出現(xiàn)率較高。研究［8］顯示，GDM孕婦的焦慮情緒發(fā)生率為43.15%。除飲食之外，血糖還受情緒、睡眠等多種因素影響，所以心理疏導(dǎo)可作為控制血糖的重要手段。心理疏導(dǎo)有助于改善孕婦情緒，使其能夠積極配合飲食治療，有助于血糖調(diào)節(jié)，從而可以達(dá)到減少用藥的目的。目前，對(duì)孕婦進(jìn)行心理治療的研究較少，且缺乏大規(guī)模隊(duì)列性臨床研究來(lái)證實(shí)其治療作用［9］。

目前，臨床醫(yī)生很難在較短的就診時(shí)間內(nèi)與患者講清楚GDM危害及控制飲食調(diào)整血糖的重要性，從而導(dǎo)致一些患者對(duì)血糖情況不在意而發(fā)生不良妊娠結(jié)局，而另外一些患者由于過(guò)度控制飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及胎兒生長(zhǎng)受限。對(duì)于糖尿病治療“五架馬車(chē)”中最重要的是健康教育，基于這種理念近年來(lái)新興了GDM一日門(mén)診模式［3］。一日門(mén)診模式提高了患者對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)掌握，增強(qiáng)患者自我管理能力和信心，提高診療醫(yī)從性，從而達(dá)到控制血糖、改善妊娠結(jié)局效果［10］。本研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療比較，一日門(mén)診模式治療可減少妊娠期高血壓及新生兒低血糖發(fā)生率；并且一日門(mén)診患者并發(fā)癥發(fā)病率低于以往研究［11］結(jié)果。有研究［12］認(rèn)為經(jīng)控制的糖尿病患者糖化血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，本研究卻發(fā)現(xiàn)2組糖化血紅蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能是：（1） 糖化血紅蛋白反映3個(gè)月左右的平均血糖水平，而GDM患者患病時(shí)間較短，不能很真實(shí)判斷糖尿病控制情況。 （2） 糖化血紅蛋白受紅細(xì)胞生成、糖基化水平及紅細(xì)胞壽命等因素影響，其中鐵代謝與紅細(xì)胞代謝關(guān)系密切，從而影響糖化血紅蛋白水平，大多數(shù)孕婦是處于缺鐵甚至缺鐵性貧血狀態(tài)［13］。

表4 2組孕期妊娠結(jié)局比較

綜上所述，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行一日門(mén)診聯(lián)合心理干預(yù)綜合管理可以有效控制血糖、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生，改善患者負(fù)面情緒，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究尚未追蹤產(chǎn)后若干年母子血糖、血脂及心理情況，下一步將持續(xù)進(jìn)行隨訪干預(yù)，了解妊娠期糖尿病對(duì)母子兩代人的遠(yuǎn)期影響，并通過(guò)干預(yù)有效降低其代謝性疾病的發(fā)病率。