重癥監(jiān)護(hù)病房嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

石 磊, 吳安華, 曹 嵐, 黃 勛, 彭小貝, 李春輝, 孫士昌, 周鵬程

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科； 2. 醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

嗜麥芽窄食單胞菌是一種不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌[1]。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)許多常用的抗菌藥物均天然耐藥，如碳青霉烯類和氨基糖苷類等[2]。正是由于這樣的特點(diǎn)，嗜麥芽窄食單胞菌逐漸成為耐藥背景下重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)醫(yī)院感染的重要病原體[3]，可以導(dǎo)致肺部、血流等諸多重要部位的感染，甚至危及生命[4]。研究ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的疾病負(fù)擔(dān)(如發(fā)病情況和經(jīng)濟(jì)損失等)和危險(xiǎn)因素，對(duì)深入研究該菌的危害，并采取正確的防控措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月1日—12月31日在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院綜合ICU住院期間發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的所有患者作為病例組。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行[5]，對(duì)難于判斷的病例同時(shí)參考美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)2017年版醫(yī)療保健相關(guān)感染診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：嗜麥芽窄食單胞菌社區(qū)感染或定植、污染(僅培養(yǎng)陽性，而無臨床表現(xiàn)者)等情況。對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)為：同期在綜合ICU住院，且沒有發(fā)生醫(yī)院感染或社區(qū)感染的患者。每1例病例組患者，配對(duì)2例對(duì)照組患者，要求性別相同，年齡差距≤3歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 回顧性收集2017年全年綜合ICU的全部住院人數(shù)、總住院日數(shù)，收集各組的人口學(xué)資料、住院時(shí)長(zhǎng)、感染部位、預(yù)后、住院費(fèi)用、宿主因素(如APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等)、醫(yī)源性因素(如各種侵襲性操作、免疫抑制劑和抗菌藥物使用情況等)。

1.3 嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)及藥敏 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用VITEK 2 Compact自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)梅里埃公司)對(duì)菌株進(jìn)行鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，以API系統(tǒng)補(bǔ)充鑒定分析。頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(KB)法。參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2016年的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解讀，其中頭孢哌酮/舒巴坦藥敏折點(diǎn)參考頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為ATCC 13637，來自國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。多重耐藥菌的判斷參考“MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議”中所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的臨床資料數(shù)據(jù)錄入到Epidate 3.02軟件中，通過邏輯校對(duì)、雙人核對(duì)等保障錄入數(shù)據(jù)的可靠性。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素的分析采用logistic回歸分析，將單因素分析中有意義的變量納入多因素logistic回歸分析，找出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2017年綜合ICU共收治1 973例患者，總住院日數(shù)為11 285 d，發(fā)生29例、31例次嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染，發(fā)病率為1.47%，例次發(fā)病率為1.57%，發(fā)病密度為2.57/1 000住院日，例次發(fā)病密度為2.75/1 000住院日。入院至感染嗜麥芽窄食單胞菌時(shí)長(zhǎng)為(17.86±16.51)d，入ICU至感染嗜麥芽窄食單胞菌時(shí)長(zhǎng)為(7.34±9.12)d。感染部位以肺部感染為主(占74.19%)。見表1。

2.2 疾病負(fù)擔(dān) 病例組的住院時(shí)長(zhǎng)、入住ICU時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用均高于對(duì)照組，而治愈的比例則低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對(duì)照組的一般資料和疾病負(fù)擔(dān)

表231株醫(yī)院感染嗜麥芽窄食單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results of 31 strains ofS.maltophiliacausing HAI

抗菌藥物敏感菌株數(shù)敏感率(%)中介菌株數(shù)中介率(%)耐藥菌株數(shù)耐藥率(%)復(fù)方磺胺甲口惡唑3096.77 00.00 13.23左氧氟沙星2167.74 13.23929.03頭孢哌酮/舒巴坦722.58 1548.39 929.03米諾環(huán)素2993.55 26.45 00.00

2.4 合并其他病原體感染/定植情況 病例組患者在培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌的同時(shí)，共有27例患者臨床標(biāo)本分離出其他細(xì)菌和真菌共95株。27例(93.10%)患者分離出細(xì)菌82株，其中多重耐藥菌59株(71.95%)；10例(34.48%)患者分離出真菌13株。其他病原體檢出情況見表3。

2.5 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示病例組患者入住ICU時(shí)間長(zhǎng)，APACHEⅡ評(píng)分、空腹血糖高，血紅蛋白低，機(jī)械通氣、中心靜脈置管、使用纖支鏡、血液凈化治療、輸血、化學(xué)治療、使用頭孢菌素+酶抑制劑、青霉素類+酶抑制劑、碳青霉烯類、喹諾酮類、糖肽類的比例高，見表4。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，未找到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步將抗菌藥物使用情況進(jìn)行多因素

表3 合并其他病原體感染/定植情況

注：其他細(xì)菌包括其他沙雷菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血桿菌、緩癥鏈球菌、無乳鏈球菌、解脲沙雷菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、奇異變形桿菌、腦膜敗血伊麗莎白菌、皮氏羅爾斯頓菌、皮特不動(dòng)桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌各1株；其他真菌包括近平滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、曲霉菌各1株

logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)使用頭孢菌素+酶抑制劑、碳青霉烯類和糖肽類是嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

3 討論

嗜麥芽窄食單胞菌在自然界中廣泛分布，是一種條件致病菌，毒力不強(qiáng)，但是對(duì)于常用的多種抗菌藥物天然耐藥，因此，逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原體，特別是在ICU。2016年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，嗜麥芽窄食單胞菌占所有菌株的3.12%，居于第9位，在革蘭陰性菌中居第7位，在非發(fā)酵菌中僅次于不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌，而居于第3位[7]。2016年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，嗜麥芽窄食單胞菌占所有醫(yī)院感染病原體的2.24%，也居第9位，在革蘭陰性菌中居第6位[8]。國(guó)內(nèi)對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染伴隨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺乏報(bào)道，而本研究報(bào)道了一所大型三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的發(fā)病情況、經(jīng)濟(jì)損失和危險(xiǎn)因素等結(jié)果，對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及進(jìn)一步防控具有重要意義。

本研究提示，綜合ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染發(fā)病率為1.47%，發(fā)病密度為2.57/1 000住院日，感染部位以呼吸道為主，與有關(guān)報(bào)道[9-11]類似。從入院到感染嗜麥芽窄食單胞菌的平均時(shí)間為17.83 d，入ICU至感染嗜麥芽窄食單胞菌的平均時(shí)間為7.34 d，明顯長(zhǎng)于醫(yī)院感染所定義的48 h。反映嗜麥芽窄食單胞菌是一種較為典型的醫(yī)院感染病原菌，需要患者相對(duì)較長(zhǎng)的住院時(shí)間方可被感染。29例嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染者中有6例病情惡化，1例死亡，總體預(yù)后不良的患者達(dá)到了24.14%，提示嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染者病死率較高，是需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象[12]。與未感染的患者相比，嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染者的疾病負(fù)擔(dān)較重，其住院平均時(shí)間延長(zhǎng)30 d以上，入住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)17 d以上，住院費(fèi)用高17萬余元，抗菌藥物的費(fèi)用高2.3萬余元。但需要指出的是，這些增加的疾病負(fù)擔(dān)，并非完全由嗜麥芽窄食單胞菌感染所致，還與其基礎(chǔ)情況較差，病情重，合并其他病原體感染有關(guān)。本研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌合并其他病原體感染者超過60%，并且絕大多數(shù)為多重耐藥的病原體，如耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，客觀上增加患者治療的難度，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用。

表4 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染單因素分析

a：住院時(shí)長(zhǎng)；b：入住ICU時(shí)長(zhǎng)

表5 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染抗菌藥物使用多因素logistic回歸分析

嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染是宿主因素和醫(yī)源性因素共同作用的結(jié)果。從宿主方面來看，患者為男性的患者、年齡較大的患者、APACHEⅡ評(píng)分高、貧血、有腎功能損傷和空腹血糖高的患者感染嗜麥芽窄食單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)增大。這些患者存在免疫功能受損，病情重，需要長(zhǎng)時(shí)間住院等特點(diǎn)，客觀上促成了嗜麥芽窄食單胞菌等條件致病菌的感染[15-16]。而病例組中男性的比例較高的相關(guān)機(jī)制，目前尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。侵襲性操作是嗜麥芽窄食單胞菌感染的重要因素[17-18]，特別是機(jī)械通氣[16, 19]。氣管插管或氣管切開導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障破壞，是導(dǎo)致該菌感染的內(nèi)部有利條件[9]。另外，呼吸機(jī)管路潮濕，適合該菌生長(zhǎng)，可形成生物膜，且易于在儲(chǔ)氧部位富集，是導(dǎo)致該菌感染的外部因素[20]。機(jī)械通氣時(shí)，兩者同時(shí)存在，大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)。曾有文獻(xiàn)[10]報(bào)道重復(fù)使用呼吸機(jī)導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染暴發(fā)流行。

廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期大量使用是嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染最重要的醫(yī)源性因素[15]。由于嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類和多數(shù)頭孢菌素類、青霉素類藥物天然耐藥[21]，甚至對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，因此，碳青霉烯類、頭孢菌素+酶抑制劑等強(qiáng)力抗菌藥物的使用可殺滅其他病原體，同時(shí)篩選出優(yōu)勢(shì)菌種，即嗜麥芽窄食單胞菌等[2]。同時(shí)我們也注意到，嗜麥芽窄食單胞菌感染者較高比例的使用了抗真菌藥物、糖肽類、利奈唑胺、替加環(huán)素等看似不太相關(guān)的藥物，實(shí)則體現(xiàn)了感染者病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，以及存在合并感染的情況。此外，全部因素的多因素研究未發(fā)現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明本研究選取的各危險(xiǎn)因素存在相互依存的現(xiàn)象，如需要機(jī)械通氣的患者病情較重，需要使用強(qiáng)力廣譜的抗菌藥物。

綜上所述，ICU患者嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的疾病負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)該菌耐藥性也在不斷增強(qiáng)。嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染多發(fā)生于年齡大、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)和使用強(qiáng)力廣譜抗菌藥物的患者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和防控。