后縱韌帶骨化診治標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)展

張煜輝 沈洪興

摘 要 后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是由異位骨化和后縱韌帶鈣化引起的多因素疾病，好發(fā)于頸椎和胸椎，遺傳因素是其發(fā)病的重要因素。OPLL的臨床表現(xiàn)可為無癥狀、脊髓病變或神經(jīng)根性癥狀，并有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。對于有手術(shù)指征的患者，術(shù)前影像學(xué)評估有助于選擇前路和后路的不同手術(shù)入路。全文對OPLL的病因、分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、非手術(shù)和手術(shù)治療的相關(guān)理論和最新進(jìn)展進(jìn)行分析和歸納。

關(guān)鍵詞 后縱韌帶骨化；椎管狹窄；外科手術(shù)

中圖分類號：R686.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）08-0003-05

The standards of the management of ossification of posterior longitudinal ligament and its progress

ZHANG Yuhui， SHEN Hongxing

（Department of Spine Surgery of Renji Hospital affiliated to Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL） is a multifactorial disease caused by heterotopic ossification and calcification of the posterior longitudinal ligament which often occurs in the cervical and thoracic vertebrae， and genetic factors are important factors in the pathogenesis of OPLL. Its clinical manifestations can be asymptom， radiculopathy or myelopathy symptoms. Images of radiograph are helpful in the diagnosis and treatment of OPLL. For patients with surgical indications， preoperative imaging assessment is helpful in selection of different surgical approaches such as anterior or posterior method. This paper analyzes and summarizes the related theory and the latest progress of OPLL including etiology， classification， epidemiology， clinical manifestations， imaging findings， non-surgical and surgical treatment.

KEY WORDS ossification of the posterior longitudinal ligament； spinal stenosis； surgery

后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種過度成骨狀態(tài)導(dǎo)致的后縱韌帶的異位骨化和（或）鈣化[1]。OPLL好發(fā)于東亞人群，可以形成脊髓和神經(jīng)根性損害，由于其解剖位置特殊—位于椎體（椎間盤）和椎管之間，空間上難以達(dá)到，且易與硬脊膜粘連，是手術(shù)治療的難點。本文對OPLL的病因、分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、非手術(shù)和手術(shù)治療的相關(guān)理論和最新進(jìn)展作了分析和歸納，供各位同道參考。

1 病因

OPLL的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報道是一種散發(fā)的特發(fā)性骨化表現(xiàn)[2]。遺傳和環(huán)境因素是OPLL發(fā)病的重要因素[3-4]，包括與OPLL相關(guān)的骨形態(tài)發(fā)生蛋白4（BMP4）、BMP9和COL6A1基因[5-6]。最近一項全基因組研究比較了1 130例OPLL患者和7 135例對照者，發(fā)現(xiàn)有6個位點在OPLL患者中頻繁出現(xiàn)[7]，其中通常在肝臟和胰腺中表達(dá)的HAO1A基因與OPLL最相關(guān)，對基因組的進(jìn)一步分析提示，HAO1、RSPO2和CCDC91通過軟骨內(nèi)成骨促進(jìn)OPLL，基因RSPH9和STK38L通過膜性成骨促進(jìn)OPLL。此外，有研究提示OPLL患者的骨密度可能會有所增加[8]。

2 分類

目前，最常用的頸椎OPLL分類由日本厚生省OPLL調(diào)查委員會提出，將OPLL分為連續(xù)型、節(jié)段型、混合型、局部或其他型四種[9]。連續(xù)型是跨越多個椎體和椎間盤背側(cè)的骨化灶；節(jié)段型是指位于單個椎體背側(cè)的骨化灶；混合型是連續(xù)型和節(jié)段型的混合；局部或其他型是指骨化局限于椎間盤空間而不涉及椎體；其中連續(xù)型和混合型是最容易出現(xiàn)脊髓病變的類型。對頸椎OPLL術(shù)中黃韌帶的研究顯示，不同類型OPLL骨化機(jī)制有差異，BMP-2在連續(xù)型和混合型中表達(dá)增加，而在節(jié)段型和其他型中表達(dá)較少。胸椎OPLL可分為扁平型和喙型，喙型是節(jié)段性O(shè)PLL，常位于椎間盤背側(cè)，具有尖銳的突起[10]；扁平型是指具有扁平形狀的連續(xù)或混合的OPLL。

3 流行病學(xué)

OPLL在亞洲人群中更常見，患病率為2%～4%，非亞洲人群為0.01%～2%。OPLL通常出現(xiàn)在50～70歲人群，男女比例為2∶1。頸椎OPLL比胸椎更常見，對1 058例OPLL患者的調(diào)查顯示，3.2%有頸髓或神經(jīng)根功能障礙，0.8%有胸髓或神經(jīng)根功能障礙[11]。

4 臨床表現(xiàn)

仔細(xì)詢問病史和全面查體對于診斷OPLL非常重要。雖然5%的患者無癥狀，但仔細(xì)詢問，也可能出現(xiàn)過包括脊髓病變和神經(jīng)根損害的臨床癥狀。脊髓損害是OPLL壓迫脊髓引起的，合并頸椎管狹窄可加重脊髓壓迫癥狀。脊髓病變患者通常會有平衡和精細(xì)運動功能障礙（書寫困難、扣紐扣困難等）。隨著脊髓病變的發(fā)展，患者可能需要工具或輪椅輔助行走。Rhomberg征陽性和串聯(lián)步態(tài)陽性，是步態(tài)或平衡功能障礙的早期表現(xiàn)。上肢和下肢可能存在腱反射亢進(jìn)甚至陣攣。病理反射如霍夫曼反射提示上運動神經(jīng)元損傷。C3水平以上脊髓功能損害時，可出現(xiàn)肩胛反射亢進(jìn)。在脊髓病中可見輪替運動障礙或手部快速旋后和旋前困難。

OPLL患者癥狀的進(jìn)展速度與發(fā)病年齡有關(guān)，與50～60歲出現(xiàn)癥狀的患者相比，40歲左右出現(xiàn)癥狀的患者更容易進(jìn)展為脊髓病變[12-13]。

5 脊髓損傷和OPLL

OPLL合并頸椎管狹窄的患者容易在輕微創(chuàng)傷時加重脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）。有研究發(fā)現(xiàn)，在106例OPLL和頸椎SCI患者中，88.7%（94/106）患者并未出現(xiàn)骨折，卻出現(xiàn)了脊髓中央損傷綜合征，患者平均年齡為66歲，最常見的受傷機(jī)制是平地跌倒（74%），只有25%的患者在受傷前知道自己患有OPLL[14]。另一項研究納入平均年齡為63歲的OPLL和頸椎SCI患者（28例），其中8例為連續(xù)型OPLL，6例為混合型，14例為節(jié)段型，17例（61%）患者是在平地摔倒造成損害[15]。在連續(xù)型OPLL患者中，SCI容易發(fā)生在OPLL尾端；在節(jié)段型OPLL患者中，SCI最常出現(xiàn)在椎間盤水平。過伸傷誘發(fā)是節(jié)段性O(shè)PLL引起脊髓壓迫和損傷的重要機(jī)制。

6 影像診斷

影像學(xué)檢查有助于頸椎OPLL的診斷，計算機(jī)斷層掃描（CT）與X線片相比，更能觀察和診斷OPLL的內(nèi)部情況；CT掃描矢狀位序列有助于對OPLL進(jìn)行分類；三維CT可用于進(jìn)一步量化OPLL的體積和形態(tài)等。CT骨窗位可顯示硬脊膜骨化的情況，CT上的雙層和單層高密度結(jié)構(gòu)表明硬腦膜鈣化/骨化；單層結(jié)構(gòu)提示大量均勻高密度的OPLL；雙層結(jié)構(gòu)由低密度帶分隔高密度區(qū)域；與單層結(jié)構(gòu)相比，雙層結(jié)構(gòu)更能提示硬腦膜鈣化。磁共振成像（MRI）可用于檢測由OPLL壓迫脊髓程度及脊髓軟化情況，同時也可用于評估椎間孔狹窄情況。

7 與癥狀進(jìn)展相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)

硬膜囊空間占有率是指硬膜囊占同節(jié)段椎管空間的比率，為CT或MRI椎管矢狀位上OPLL節(jié)段內(nèi)最狹窄的椎管前后徑與正常椎管前后徑的比值。占有率為30%～60%的患者發(fā)生脊髓病變概率大[16]。硬膜囊直徑為6～9 mm時，也容易出現(xiàn)脊髓病變。此外，軸位上OPLL周邊突出型較中央突出型更容易導(dǎo)致脊髓病變的發(fā)生。當(dāng)硬膜空間占有率≥60%，并出現(xiàn)脊髓軟化時，前路減壓與后路椎板成形術(shù)相比，能獲得更好的手術(shù)效果。有研究采用動態(tài)CT檢查107例伴有頸椎后凸的OPLL脊髓病變患者，提示頸椎后凸會導(dǎo)致已經(jīng)狹窄的椎管更窄，頸椎前屈也會導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步受壓[16]。

8 治療

8.1 頸椎OPLL的非手術(shù)治療

頸椎OPLL非手術(shù)治療包括觀察隨訪、藥物治療和物理治療等。Pham等[17]回顧11項OPLL患者非手術(shù)治療的研究，結(jié)論是無脊髓病變表現(xiàn)患者OPLL不再繼續(xù)進(jìn)展的可能性大，而已經(jīng)出現(xiàn)脊髓病變表現(xiàn)患者發(fā)生OPLL進(jìn)展的概率很高，因此，不建議對沒有脊髓壓迫癥狀的患者進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。Matsunaga等[18]對450例患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，提出發(fā)生脊髓病變的最重要危險因素是椎管狹窄率>60%，用Kaplan-Meier分析預(yù)測71%的患者在30年內(nèi)將不會出現(xiàn)脊髓病變表現(xiàn)。

8.2 頸椎OPLL的手術(shù)治療

在一項4 589例頸椎手術(shù)患者的多中心研究中，5%的患者合并OPLL[19]。進(jìn)行性脊髓功能下降、保守治療無效的OPLL患者有手術(shù)指征，OPLL患者因外傷出現(xiàn)脊髓損傷的也有明確手術(shù)指征。手術(shù)入路包括前路、后路和前后路聯(lián)合入路，術(shù)前影像學(xué)資料對于確定手術(shù)入路很重要。從C2椎體的后下緣到C7的直線用于評估脊柱前凸，如果有骨贅或鈣化突破至此線背側(cè)，提示脊柱前凸消失，建議采用前路手術(shù)。K線也是評估脊柱前凸的重要標(biāo)記線，連接C2和C7椎管中點的連線，即形成K線。OPLL位于該線腹側(cè)，為K線陽性，建議采用后路手術(shù)；OPLL越過該線至背側(cè)，則為K線陰性，可采用前路手術(shù)。硬膜囊空間占有率也是選擇手術(shù)入路的重要參數(shù)，對于占有率>60%的患者，前路手術(shù)較后路椎板成形術(shù)能獲得更好的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率和更高的日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分（P<0.03）[20]。

8.2.1 手術(shù)技巧：前路手術(shù)

前路手術(shù)包括椎體切除融合術(shù)或頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)。對于狹窄程度大于50%的患者，椎體切除術(shù)能獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，也較容易出現(xiàn)硬脊膜撕裂和腦脊液漏。椎體漂浮減壓法通過椎體前移，保持OPLL與硬腦膜連接，最大限度地減少腦脊液漏的概率。對于硬膜囊空間占有率為60%或更高的患者，推薦使用椎體漂浮法進(jìn)行一級或多級椎體切除。術(shù)中漂浮椎體至少需要寬20 mm，并且OPLL厚度應(yīng)減薄至5 mm或更薄[21]。將OPLL的頭端和尾端進(jìn)行水平位橫切，然后橫切待漂浮椎體的側(cè)邊緣，這允許OPLL被釋放并“浮動”。在OPLL和椎體的側(cè)邊緣之間至少要保留2～3 mm的空間以供OPLL漂浮。根據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣的不同，可以使用同種異體腓骨，髂嵴自體骨或鈦籠進(jìn)行重建。最近一項研究對接受前路減壓術(shù)（n=12）和后路減壓術(shù)（n=15）的硬膜囊空間占有率為60%的患者進(jìn)行了長期隨訪，顯示前路減壓術(shù)組的結(jié)果明顯更好（P<0.04），兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似[22]。

8.2.2 手術(shù)技巧：后路手術(shù)

常用的后路手術(shù)方式包括椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)和椎板切除融合術(shù)。K線陽性是后路減壓的重要選擇指標(biāo)。當(dāng)選擇后路減壓節(jié)段時，除OPLL所在節(jié)段之外，可以考慮增加上一節(jié)和下一節(jié)段減壓，以防止脊髓向后漂移打折扭曲。椎板成形術(shù)可使用單開門或雙開門技術(shù)，術(shù)中可用鈦板、縫線和植骨塊擴(kuò)大椎管容積。有研究顯示椎板成形術(shù)可獲得充分減壓，但70%以上患者的OPLL仍然繼續(xù)進(jìn)展，這可能與患者年齡較小以及混合和連續(xù)型的OPLL有關(guān)，41例OPLL進(jìn)展患者中只有2例（4.9%）出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[23]。頸部軸性痛是椎板成形術(shù)的常見并發(fā)癥，避免在C3和C7處行椎板成形術(shù)可減少成形術(shù)后頸部疼痛的發(fā)生。單獨進(jìn)行椎板切除術(shù)治療OPLL，術(shù)后脊柱后凸畸形的發(fā)生率很高，因此不推薦。進(jìn)行椎間融合的椎板切除術(shù)可以預(yù)防術(shù)后脊柱后凸，但易出現(xiàn)較高的神經(jīng)根麻痹率。有研究報道，對83例OPLL患者進(jìn)行后路椎板切除融合術(shù)后的隨訪顯示，JOA評分顯著改善（P<0.01），其中C5麻痹7例，C6麻痹2例，C7麻痹1例，發(fā)生神經(jīng)根麻痹患者的頸椎前凸增加13.5°，而其余患者則為3.9°[24]。

8.2.3 手術(shù)方式：前后路聯(lián)合手術(shù)

有關(guān)OPLL的前后路聯(lián)合手術(shù)的報道較少，該法僅限于術(shù)前有明顯脊柱后凸的患者。有研究報道對12例多節(jié)段OPLL和脊髓信號改變患者先行椎板成形術(shù)，然后行前路椎體切除術(shù)[8]。首先行椎板成形術(shù)使脊髓向后漂移可減少前路手術(shù)風(fēng)險，如果進(jìn)行2個以上節(jié)段椎體切除術(shù)，則還應(yīng)行后路減壓融合，以最大限度地減少移植物帶來的風(fēng)險。

8.2.4 頸椎OPLL手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥是OPLL治療中特別要關(guān)注的問題。有人分析發(fā)現(xiàn)27項共1 558例接受OPLL手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為21.8%[25]。其中，前路手術(shù)常見的有腦脊液漏（5.1%）、植入物并發(fā)癥（3.5%）、聲音嘶啞、呼吸困難和吞咽困難（0.3%）；后路手術(shù)常見的有C5神經(jīng)麻痹（4.2%）和軸性疼痛（3.5%）。Hannallah等[26]對1 994例患者進(jìn)行頸椎手術(shù)，腦脊液漏發(fā)生率為1%，OPLL患者發(fā)生腦脊液漏的概率是非OPLL患者的13.7倍。單節(jié)段椎體切除術(shù)后假關(guān)節(jié)形成率為3%～6%，三節(jié)段椎體切除融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成率為17%～30%，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于提高OPLL手術(shù)的安全性。

8.3 胸椎OPLL

8.3.1 胸椎OPLL的非手術(shù)治療

胸椎OPLL發(fā)病率較頸椎OPLL低，但脊髓病變的癥狀往往比頸椎OPLL更嚴(yán)重，這是由于胸椎管狹窄，活動度小，血供不足以及胸髓脆弱，難以承受很大的壓迫。由于臨床表現(xiàn)重，常需外科手術(shù)。

8.3.2 胸椎OPLL的手術(shù)治療

胸椎OPLL的常用術(shù)式包括椎板成形術(shù)、椎板切除融合術(shù)、通過后路進(jìn)行OPLL前方減壓術(shù)（經(jīng)椎弓根，經(jīng)肋切除術(shù)）以及分階段前路和后路聯(lián)合減壓術(shù)。骨化-脊柱后凸角（在矢狀位MRI上，骨化-脊柱后凸角是OPLL的最大突出部位分別連接減壓部位的最頭端椎體和最尾端椎體所形成的角度）可以幫助規(guī)劃胸椎OPLL的前路與后路入路參數(shù)。23°是骨化-脊柱后凸角的關(guān)鍵角度，如果角度>23°，建議進(jìn)行前路減壓；如果角度<23°，建議進(jìn)行后路減壓[27]。術(shù)中超聲有助于判斷胸椎OPLL的減壓是否充分，如果術(shù)中超聲顯示OPLL和脊髓前部之間有無回聲區(qū)，提示減壓充分。

8.3.3 后路減壓

對于后路手術(shù)，可用椎板成形術(shù)治療扁平OPLL，用后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療喙型OPLL。對于上胸椎OPLL，單純后路減壓和椎板成形術(shù)常出現(xiàn)術(shù)后脊髓向背側(cè)漂移?？捎眯g(shù)中超聲、生理鹽水填充硬膜外腔，通過尋找脊髓前方無回聲區(qū)，評估減壓是否充分。

通過經(jīng)椎弓根進(jìn)行后路減壓和融合是治療胸椎OPLL常用術(shù)式。有研究在術(shù)中用超聲對18例椎板減壓患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)有12例未得到足夠減壓，這12例患者均采用經(jīng)椎弓根后路減壓術(shù)，其中1例出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，2例出現(xiàn)腦脊液漏[28]。在后路經(jīng)椎弓根減壓中，通過結(jié)扎雙側(cè)肋間神經(jīng)根以進(jìn)行胸椎OPLL減壓，神經(jīng)根結(jié)扎可以更好地觀察OPLL和分離硬脊膜，優(yōu)點是能提供更好的術(shù)野和更好的脊柱后凸矯正，但該法存在破壞脊髓血供的風(fēng)險，在使用時建議采用神經(jīng)監(jiān)測，在神經(jīng)根結(jié)扎前夾住神經(jīng)根，觀察脊髓神經(jīng)監(jiān)測變化情況。

8.3.4 前后路聯(lián)合減壓

前后路聯(lián)合分期減壓是重度胸椎OPLL手術(shù)治療的選擇之一。Kawahara等[29]對15例患者進(jìn)行前后路聯(lián)合分期減壓，其中11例一期采用后路減壓術(shù)，二期采用前路手術(shù)。一期經(jīng)椎弓根入路在硬脊膜附近形成弧形溝槽，暴露OPLL的外側(cè)緣，并為前路減壓切除OPLL提供條件。二期進(jìn)行前路手術(shù)，在T2以上可采用經(jīng)胸骨入路，T3以下可采用經(jīng)胸腔入路。通過前路手術(shù)可以去除殘留的OPLL，并且根據(jù)椎體切除術(shù)的范圍進(jìn)行前柱重建。采用前路手術(shù)患者中有3例出現(xiàn)腦脊液漏，1例喙型OPLL出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[29]。

8.3.5 手術(shù)結(jié)果

Baaj等[30]分析16篇共460例胸椎OPLL患者的手術(shù)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同術(shù)式之間的療效無顯著差異，行融合術(shù)有助于降低脊柱后凸的發(fā)生，22.1%（34例）的患者出現(xiàn)腦脊液漏，11.7%（18例）的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，外科醫(yī)生更傾向于后路手術(shù)，前路和前后路聯(lián)合手術(shù)對手術(shù)要求更高，同時并發(fā)癥率也更高。

8.3.6 胸椎OPLL手術(shù)并發(fā)癥

與前路相關(guān)的最常見并發(fā)癥是腦脊液漏，術(shù)后后凸畸形和輕度癱瘓更常見于未予以固定融合的后路手術(shù)，通過固定和融合可減少其發(fā)生率，喙型OPLL比扁平型更容易引起神經(jīng)功能損傷。

9 結(jié)論

OPLL是一種多因素引起的過度骨化、導(dǎo)致后縱韌帶異位鈣化的疾病，OPLL可以發(fā)生在全脊柱，但頸椎最常受累，頸椎OPLL患者進(jìn)行非手術(shù)治療的研究罕見報道。對于出現(xiàn)脊髓病變表現(xiàn)或保守治療失敗的頸椎OPLL患者，建議進(jìn)行后路減壓術(shù)，例如椎板成形術(shù)或椎板切除融合術(shù)；對于頸部軸性痛和C5神經(jīng)根麻痹可采用后路手術(shù)干預(yù)。K線和硬脊膜空間占有率的測量有助于進(jìn)行前路或后路手術(shù)入路的選擇。腦脊液漏是前路減壓術(shù)中常見的并發(fā)癥，椎體漂浮技術(shù)可減少腦脊液漏的發(fā)生。與頸椎OPLL相比，雖然胸椎OPLL發(fā)生率低，但癥狀往往比前者更重，常需手術(shù)干預(yù)。骨化后凸角可用于幫助進(jìn)行前路或后路手術(shù)入路的選擇，上胸椎OPLL通過后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)往往能獲得較佳手術(shù)效果。

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