輸注人血白蛋白對(duì)糾正婦科術(shù)后低白蛋白血癥的影響

張佳佳 ，王 俐 ，管 靜 *中國(guó)藥科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 0009；南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京0004

關(guān)于人血白蛋白是否適用于治療低白蛋白血癥，國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議。意大利“指南”[1]指出，人血白蛋白用于治療無水腫和急性低血壓的低白蛋白血癥患者是不合適的；美國(guó)“指南”[2]指出，人血白蛋白用于治療嚴(yán)重的低白蛋白血癥（未查明主要原因）是不適當(dāng)?shù)?。盡管如此，國(guó)內(nèi)醫(yī)院仍常規(guī)使用人血白蛋白治療低白蛋白血癥。本研究旨在比較某院婦科術(shù)后低白蛋白血癥不同治療方案的臨床效果，為術(shù)后低白蛋白血癥的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以促進(jìn)人血白蛋白的合理使用。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

某院2016年3月～2018年8月入院的122例患者，其中使用人血白蛋白的有72例，未使用人血白蛋白的有50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住該院婦科十六或十七病區(qū)（兩病區(qū)主要是婦科癌癥患者）；②接受婦科中等及以上手術(shù)且術(shù)后發(fā)生低白蛋白血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后未發(fā)生低白蛋白血癥；②非術(shù)后低白蛋白血癥；③非婦科手術(shù)（小腸切除術(shù)或腎切除等）；④非術(shù)后連續(xù)性住院期間發(fā)生的低白蛋白血癥；⑤接受盆腔膿腫引流、腹腔穿刺、吸宮、刮宮、子宮動(dòng)脈栓塞、盆腹腔多灶點(diǎn)活檢等小手術(shù)。

1.2 研究方法

利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者相關(guān)資料，比較輸注人血白蛋白與未輸注人血白蛋白、糾正術(shù)后低白蛋白血癥的臨床療效?；颊呦嚓P(guān)資料主要有：基本資料（病案號(hào)、BMI、術(shù)前生理學(xué)各指標(biāo)[3]、術(shù)中嚴(yán)重性程度各指標(biāo)[3]、術(shù)中輸液量、手術(shù)前后血漿白蛋白變化幅度等）；低白蛋白血癥處理過程資料（白蛋白使用劑量、治療前后血漿白蛋白變化幅度等）；術(shù)后并發(fā)癥資料（肝損傷、腎損傷、血象異常，凝血功能異常等）。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)[3]能夠預(yù)測(cè)各類手術(shù)患者術(shù)后的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)前生理學(xué)評(píng)分和術(shù)中嚴(yán)重性評(píng)分兩部分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，采用T檢驗(yàn)或曼-惠特尼U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 低白蛋白血癥的定義

血漿白蛋白水平＜30g·L-1為低白蛋白血癥。

1.5 手術(shù)范圍的劃分

術(shù)中嚴(yán)重性程度指標(biāo)中的手術(shù)范圍，根據(jù)手術(shù)等級(jí)劃分。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

使用人血白蛋白治療術(shù)后低白蛋白血癥的，設(shè)為白蛋白組；未使用人血白蛋白治療術(shù)后低白蛋白血癥的，設(shè)為非白蛋白組。兩組在住院期間臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持或優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。本研究共納入122例患者，其中白蛋白組72例，非白蛋白組50例。比較兩組患者的BMI、術(shù)前生理學(xué)指標(biāo)評(píng)分、術(shù)中嚴(yán)重性程度評(píng)分、術(shù)中輸液量、術(shù)后生理學(xué)指標(biāo)評(píng)分、手術(shù)前后血漿白蛋白降低幅度，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

表1 兩組患者基本資料比較

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2.2 不同治療方案治療術(shù)后低白蛋白血癥的臨床療效比較

2.2.1 不同治療方案對(duì)術(shù)后低白蛋白血癥的糾正情況

（1）不同治療方案治療前后血漿白蛋白水平糾正幅度的比較：由表2顯示，不同治療方案血漿白蛋白水平的糾正幅度無顯著性差異（P>0.05）。白蛋白組有效觀察值70例，2例觀察值缺失；非白蛋白組有效觀察值38例，12例觀察值缺失。

表2 不同治療方案兩組血漿白蛋白水平糾正幅度的比較

（2）不同治療方案有效率的比較：由表3顯示，不同治療方案的有效率無顯著性差異 （P>0.05）。白蛋白組有效觀察值70例，2例觀察值缺失；非白蛋白組有效觀察值38例，12例觀察值缺失。

表3 不同治療方案兩組有效率的比較

2.2.2 不同治療方案患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

由表4顯示，不同治療方案兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.3 不同治療方案患者術(shù)后住院時(shí)間比較

由表5顯示，不同治療方案術(shù)后兩組住院時(shí)間無顯著性差異（P>0.05），白蛋白組較非白蛋白組并沒有減少住院時(shí)間。白蛋白組有效觀察值71例，1例觀察值缺失。

表5 不同治療方案兩組術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 探討術(shù)后發(fā)生低白蛋白血癥的原因

目前多認(rèn)為術(shù)后低白蛋白血癥的發(fā)生與術(shù)后肝功能異常、術(shù)后蛋白質(zhì)代謝改變、術(shù)后毛細(xì)血管滲漏有關(guān)[4]。從上述三個(gè)方面探討術(shù)后低白蛋白血癥的發(fā)生原因。

2.3.1 術(shù)后肝功能異常與血漿白蛋白水平的關(guān)系

本研究觀察了術(shù)后肝功能與血漿白蛋白之間的關(guān)系，122例有35例術(shù)后肝功能發(fā)生異常，其中只有15例血漿白蛋白異常發(fā)生在肝功能異常時(shí)或肝功能異常后，因此考慮術(shù)后肝功能異常所致的蛋白質(zhì)合成失常不是術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因。

2.3.2 術(shù)后蛋白質(zhì)代謝改變與血漿白蛋白水平的關(guān)系

尿素是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，可作為蛋白質(zhì)分解代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在排除腎功能異常的情況下，尿素檢測(cè)值的升高可認(rèn)為是蛋白質(zhì)代謝水平的增加。本研究觀察了患者住院期間尿素水平的變化，122例中僅有7例術(shù)后尿素水平升高，50例術(shù)后尿素水平低于正常范圍的下限值，其余65例術(shù)前和術(shù)后尿素水平均處于正常值范圍，且122例中僅有2例出現(xiàn)肌酐升高，因此考慮術(shù)后應(yīng)激造成的蛋白質(zhì)代謝改變、不是術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因。

2.3.3 術(shù)后毛細(xì)血管滲漏與血漿白蛋白水平的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中嚴(yán)重性程度評(píng)分與術(shù)后血漿白蛋白水平的相關(guān)性極其顯著 （r=-0.331，P=0.000），因此不排除手術(shù)創(chuàng)傷下血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，是術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因，目前有研究也支持這一觀點(diǎn)。

3 討 論

在本次研究中，臨床醫(yī)生根據(jù)患者自身情況給予了相應(yīng)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這種做法是合理的。但是針對(duì)本次研究的不足之處是：由于是回顧性研究，患者未給予相同的能量單位和氮單位。將兩種不同方案治療期間葡萄糖、氨基酸和脂肪乳的使用量進(jìn)行比較存在顯著性差異，且白蛋白組的使用量均大于非白蛋白組的使用量，上述結(jié)果也可能存在誤差，因?yàn)槌鲈呵把獫{白蛋白水平未恢復(fù)正常的患者，出院后的營(yíng)養(yǎng)支持量未計(jì)算在內(nèi)。雖然本研究存在不足，但其不會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

本次研究及其他研究[5，6]結(jié)果均表明，輸注人血白蛋白對(duì)糾正術(shù)后低白蛋白血癥和改善臨床結(jié)果無影響，但是臨床上仍然使用人血白蛋白糾正術(shù)后低白蛋白血癥，這不能不說是一件憾事。臨床藥師建議臨床醫(yī)生全面評(píng)估患者情況，從低白蛋白血癥的發(fā)生原因進(jìn)行相應(yīng)的治療，針對(duì)術(shù)后發(fā)生的低白蛋白癥應(yīng)該從控制毛細(xì)血管滲漏入手，減少人血白蛋白的盲目使用。