交通事故主動(dòng)脈破裂致死28例法醫(yī)學(xué)分析

董衍法 李安倫 李兆義

摘 要：目的：探討交通事故中主動(dòng)脈破裂損傷機(jī)制、多發(fā)傾向及與疾病的關(guān)系。方法：對(duì)2012-2018年受理的28例因交通事故主動(dòng)脈破裂致死的案例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：交通事故主動(dòng)脈破裂死亡多發(fā)于中青年男性（男女之比為3.7：1），以行人較多（71.4%），多伴有胸部多發(fā)骨折（92.9%），多數(shù)傷者當(dāng)場(chǎng)死亡（89.3%）。主動(dòng)脈破裂多發(fā)生在主動(dòng)脈峽部（85.7%），其次為升主動(dòng)脈起始部（10.7%），降主動(dòng)脈很少見(jiàn)（3.6%），少數(shù)斷端伴有主動(dòng)脈夾層病理改變。結(jié)論：主動(dòng)脈破裂多與強(qiáng)大的鈍性外力擠壓胸部和急速減速運(yùn)動(dòng)有關(guān)，在死因鑒定過(guò)程中升主動(dòng)脈起始部和降主動(dòng)脈破裂死因應(yīng)慎重考慮其自身疾病的影響因素，綜合分析。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué);多發(fā)傾向;回顧性研究;主動(dòng)脈破裂;病理改變

中圖分類(lèi)號(hào)：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）08-0133-02

作者簡(jiǎn)介：董衍法（1985-），男，漢族，山東鄒城人，山東省嘉祥縣公安局，民警，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)病理研究;李安倫，山東省嘉祥縣公安局，民警;通訊作者：李兆義（1962-），男，漢族，山東嘉祥人，山東省嘉祥縣公安局，副大隊(duì)長(zhǎng)，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)病理研究。

主動(dòng)脈破裂多發(fā)生在嚴(yán)重的交通事故中，主動(dòng)脈破裂致死的案例在實(shí)踐中很多見(jiàn)[1-2]。多數(shù)傷者短時(shí)間內(nèi)就已死亡，死者多伴有嚴(yán)重的胸部外傷，無(wú)胸部外傷者較少見(jiàn)，本研究通過(guò)對(duì)28例主動(dòng)脈破裂致死案例進(jìn)行分析和討論，旨在明確死亡機(jī)制，多發(fā)傾向，并探討疾病與死亡的因果關(guān)系。

一、材料和方法

（一）對(duì)象

28例主動(dòng)脈破裂致死案例均來(lái)源于某刑事科學(xué)技術(shù)室2012年-2018年受理的案件。所有案例均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖、常見(jiàn)毒、藥物檢測(cè)分析及組織病理學(xué)檢查，死因明確。

（二）方法

對(duì)死者基本資料、案情（死亡時(shí)間、交通方式等）、病史、系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢查等信息進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

二、結(jié)果

（一）性別

男性22例，女性6例，男女之比為3.7：1，單死亡數(shù)量，男性死者占較大比重。

（二）年齡

28例主動(dòng)脈破裂死亡樣本均年齡信息明確，最大的66歲，最小的19歲，平均年齡35.72歲。

（三）交通方式

在28例交通事故致主動(dòng)脈破裂死亡死者中，駕駛員6人，占21.4%，乘客2人，占7.2%，行人20人，占71.4%，見(jiàn)表1。

當(dāng)場(chǎng)死亡25，搶救無(wú)效死亡3，見(jiàn)表2。

（五）胸部損傷情況

胸部多發(fā)骨折26例，無(wú)明顯胸部損傷2例，見(jiàn)表3。

（六）主動(dòng)脈破裂部位

主動(dòng)脈峽部24例，占85.7%，其次為升主動(dòng)脈起始部3例，占10.7%，占降主動(dòng)脈1例，占3.6%，見(jiàn)表4。

（七）病理學(xué)檢查結(jié)果

主動(dòng)脈峽部破裂部位無(wú)明顯病理改變;升主動(dòng)脈破裂部位有2例主動(dòng)脈夾層病理改變，1例動(dòng)脈粥樣硬化病理改變;降主動(dòng)脈破裂部位無(wú)明顯病理改變。

三、討論

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂在嚴(yán)重交通事故中比較常見(jiàn)，本研究主動(dòng)脈破裂24例位于主動(dòng)脈峽部，占85.7%。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，發(fā)生在峽部降段占93.5%，發(fā)生在升主動(dòng)脈占3.1%，發(fā)生在主動(dòng)脈弓占1.6%，發(fā)生在降段占1.8%。這種好發(fā)傾向尚未完全明確，有研究認(rèn)為可能因?yàn)閸{部構(gòu)造與主動(dòng)脈的其余部分不同，其肌細(xì)胞較少，因此抵抗外力能力不強(qiáng)[4]。主動(dòng)脈峽部位于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)段與胸降主動(dòng)脈連接處，胸部受?chē)?yán)重?cái)D壓時(shí)，左心室內(nèi)血液在此瞬間集聚，形成強(qiáng)大血流沖擊力。有相關(guān)研究表明[5]，主動(dòng)脈內(nèi)壓力達(dá)到1449mmHg時(shí)，并向上傳導(dǎo)，主動(dòng)脈峽部極易破裂。

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD），即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成，是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”，是動(dòng)脈夾層中最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的一型[6]。正常人主動(dòng)脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動(dòng)脈壁出現(xiàn)病變或缺陷時(shí)，使內(nèi)膜與中層之間的粘附力降低，在血流沖擊下，促使內(nèi)膜發(fā)生撕裂，繼之，血液從裂孔處沖入動(dòng)脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和/或遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，引起主動(dòng)脈壁裂開(kāi)和相應(yīng)臟器供血不足的嚴(yán)重癥狀。AD內(nèi)膜破裂常發(fā)生在血壓波動(dòng)較大的區(qū)域，如升主動(dòng)脈及降胸主動(dòng)脈起始部，其中50%的AD患者其內(nèi)膜破裂最常發(fā)生在升主動(dòng)脈根部[7]。本研究中3例升主動(dòng)脈根部破裂死者中有2例存在主動(dòng)脈夾層病理改變，按Debakey分型為Ⅱ型。彈力特殊染色見(jiàn)主動(dòng)脈夾層彈性肌纖維減少且松散分離，Masson三色特殊染色見(jiàn)主動(dòng)脈夾層外膜膠原纖維增多，并表現(xiàn)為腫脹變性。該2例升主動(dòng)脈破裂死者均有動(dòng)脈粥樣硬化及心肌肥大癥，印證了其嚴(yán)重高血壓史，與實(shí)際病史相符。

國(guó)外有大樣本統(tǒng)計(jì)報(bào)道[8-9]，比較了在1950-1990年交通事故中主動(dòng)脈損傷案例，前二十年約4/5為減速性損傷，其發(fā)生機(jī)理是迎面撞擊，突然減速，胸部受壓所致，傷者多為乘車(chē)人及駕駛員。而后二十年報(bào)告則以側(cè)位撞擊為主，這種變化可能與汽車(chē)安全氣囊、安全帶以及防撞桿的合理設(shè)計(jì)有關(guān)，乘車(chē)人及駕駛員主動(dòng)脈損傷的發(fā)生率降低明顯。隨著我國(guó)汽車(chē)工業(yè)的發(fā)展及汽車(chē)安全防護(hù)措施進(jìn)一步改進(jìn)，交通事故中的主動(dòng)脈損傷以行人被車(chē)輛直撞形成加速性損傷的方式多見(jiàn)，提示主動(dòng)脈損傷的好發(fā)傾向隨著交通工具相關(guān)安全設(shè)施的改進(jìn)及駕駛員自我保護(hù)意識(shí)的提高而發(fā)生著轉(zhuǎn)變。本研究在28例交通事故致主動(dòng)脈破裂死亡案件中，行人20人，占71.4%，與上述報(bào)告相吻合。本研究男女比例3.7：1，且損傷以青壯年為主，提示男性社會(huì)活動(dòng)范圍大，接觸損傷的機(jī)會(huì)較多。

綜上，交通事故中主動(dòng)脈破裂多與強(qiáng)大的鈍性外力擠壓胸部有關(guān)，存在多種好發(fā)傾向，對(duì)實(shí)踐有指導(dǎo)意義。在死因鑒定過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈破裂較容易，升主動(dòng)脈起始部和降主動(dòng)脈破裂死因應(yīng)慎重考慮其自身疾病的影響因素，仔細(xì)尋找并記錄內(nèi)、外膜的破口情況，注意血管壁的變化，并結(jié)合組織病理學(xué)進(jìn)行鑒別，全面分析得出客觀的結(jié)論，維護(hù)司法的公正。

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