三種不同鎮(zhèn)痛方式用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

杜鵬輝 楊勝鳳 王正剛

[摘要] 目的 評價(jià)三種不同鎮(zhèn)痛方式用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選取2017年3～12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的90例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象，所有產(chǎn)婦均在硬膜外和脊髓聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛組（PCEA組）、靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組）、連續(xù)腹橫肌平面阻滯組（CTAP組），每組30例。PCEA組術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輸注0.375%羅哌卡因，負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min;PCIA組術(shù)后靜脈泵注1 μg/mL舒芬太尼+50 μg/mL托烷司瓊，負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min;CTAP組術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管向腹橫筋膜間隙內(nèi)輸注0.375%羅哌卡因，負(fù)荷量20 mL/側(cè)，背景輸注6～8 mL/h，單次病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量6～8 mL，鎖定時(shí)間60 min。各組術(shù)后鎮(zhèn)痛均持續(xù)72 h。若靜息疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分則肌內(nèi)注射曲馬多100 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄產(chǎn)婦術(shù)后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分、舒適度評分（BCS）、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、人均曲馬多消耗量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、雙下肢抬離床面時(shí)間及鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 與PCIA組比較，PCEA組和CTAP組術(shù)后6、12、24、36、48 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評分較低，BCS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低，人均曲馬多消耗量少，肛門排氣時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;PCEA組及CTAP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評分、BCS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、人均曲馬多消耗量、肛門排氣時(shí)間及鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但CTAP組雙下肢抬離床面時(shí)間較PCEA組縮短（P < 0.05）。 結(jié)論 與PCIA和PCEA比較，CTAP在剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，并發(fā)癥最少。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);術(shù)后鎮(zhèn)痛;腹橫肌平面阻滯;硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0100-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of three different analgesic methods when used for postoperative analgesia in patients undergoing cesarean section. Methods A total of 90 parturients scheduled for elective cesarean section in Zhongnan Hospital of Wuhan University， from March to December 2017 were selected as research subjects. All parturients underwent cesarean delivery under combined spinal and epidural anesthesia. They were divided into patient-controlled epidural analgesia group （PCEA group）， patient-controlled intravenous analgesia group （PCIA group） and continuous transversus abdominis plane block group （CTAP group） according to the random number table method， with 30 cases in each group. In PCEA group， the patients received PCEA with 0.375% Ropivacaine 2 mL after surgery， and the PCEA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In PCIA group， the patients received PCIA with Sufentanil 1 μg/mL + Tropisetron 50 μg/mL mixture 2 mL after surgery， and the PCIA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In CTAP group， bilateral TAP block was performed with 0.375% Ropivacaine 20 mL under ultrasound guidance and 0.375% Ropivacaine 6-8 mL/h was infused into bilateral TAPs by pump after surgery， the pump was set up to deliver a 6-8 mL bolus dose， a 60 min lockout interval. Analgesia lasted until 72 h after operation in all groups. When resting visual analog scale （VAS） scores≥4， Tramadol 100 mg was injected intravenously as rescue analgesia. The resting and moving VAS and Bruggrmann comfort scale （BCS） scores were recorded at immediately after the end of operation and at 2， 6， 12， 24， 36， 48， 72 hours after operation， the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， the recovery time of postoperative intestinal function and lower limb motor function， and the incidence of adverse reactions were also recorded within 72 h after operation. Results Compared with PCIA group， the resting and moving VAS scores were lower and the BCS scores were higher at 6， 12， 24， 36， 48 hours after operation in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions were lower in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in moving VAS scores， BCS scores， rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions between the PCEA group and the CTAP group （P > 0.05）， but the recovery time of lower limb motor function in CTAP group was less than that in PCEA group （P < 0.05）. Conclusion Compared with PCIA and PCEA， CTAP can provide a better obstetric analgesia and less incidence of adverse reactions when used for the patients undergoing cesarean section， and the complication of CTAP is least.

[Key words] Cesarean section; Postoperative analgesia; Transversus abdominis plane block; Epidural anesthesia

隨著國家二孩政策的開放，我國剖宮產(chǎn)數(shù)量逐年增加[1-2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)的重要因素[3]，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對改善產(chǎn)婦的康復(fù)質(zhì)量和產(chǎn)婦的生產(chǎn)體驗(yàn)具有重要意義[4]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法主要包括患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）以及切口局部浸潤等，研究表明這些鎮(zhèn)痛方式均有確切的鎮(zhèn)痛效果，但各有其局限性[5-7]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是指將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜內(nèi)阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕腹部切口的疼痛，適用于前腹壁手術(shù)鎮(zhèn)痛[8-9]，我們的前期研究及其他研究均表明單次TAP可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后阿片類藥物用量和不良反應(yīng)[7，10-11]，但連續(xù)TAP阻滯（continuous transversus abdominis plane block，CTAP）用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果如何還有待進(jìn)一步評價(jià)。本研究將觀察CTAP用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，并與PCIA和PCEA進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與產(chǎn)婦和家屬簽訂知情同意書;以我院2017年3～12月收治的擬行擇期子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例為研究對象，年齡23～38歲，身高153～172 cm，體重58.3～85.4 kg，孕34+2～42+5周，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。所有孕婦均無先天性心臟病、高血壓、糖尿病，無麻醉藥物過敏史、穿刺部位感染，肝、腎、凝血功能無異常，無嚴(yán)重妊娠相關(guān)并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛組（PCEA組）、靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組）、連續(xù)腹橫肌平面阻滯組（CTAP組），每組30例。三組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕齡、初產(chǎn)婦比例、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方案

產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧2 L/min，監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖。使用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包（河南駝人醫(yī)療器械有限公司）左側(cè)臥位下取L2～3間隙正中入路穿刺，穿刺成功后根據(jù)產(chǎn)婦身高體重在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%羅哌卡因1.8～2.5 mL（批號(hào)：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），拔出腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管深度為3 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6平面。術(shù)中根據(jù)需要在硬膜外追加0.75%羅哌卡因維持麻醉平面至T6。

鎮(zhèn)痛方案：PCEA組通過硬膜外導(dǎo)管連接電子泵行PCEA，鎮(zhèn)痛方案為：0.375%羅哌卡因負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min[6]。PCIA組經(jīng)外周靜脈泵注0.001‰舒芬太尼（1 μg/mL）+0.05‰托烷司瓊（50 μg/mL），負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min;CTAP組在實(shí)時(shí)超聲（索諾聲公司，美國）引導(dǎo)下于腋中線、肋下緣和髂嵴之間穿刺，當(dāng)穿刺針抵達(dá)腹橫筋膜內(nèi)后植入硬膜外導(dǎo)管深度為5～6 cm，經(jīng)導(dǎo)管向腹橫肌膜內(nèi)每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 mL（批號(hào)：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），觀察到藥液沿筋膜擴(kuò)散后將雙側(cè)導(dǎo)管經(jīng)三通連接電子泵，0.375%羅哌卡因背景輸注6～8 mL/h（體重50～60 kg：6 mL/h;60～70 kg：7 mL/h;70 kg以上：8 mL/h），單次病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量6～8 mL，鎖定時(shí)間為60 min。三組鎮(zhèn)痛均持續(xù)至術(shù)后72 h，若靜息狀態(tài)疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分則肌內(nèi)注射曲馬多100 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄產(chǎn)婦術(shù)后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分及舒適度評分（BCS）。VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。臥床安靜狀態(tài)下平靜呼吸為靜息，翻身、劇烈咳嗽或下床走動(dòng)為運(yùn)動(dòng)。BCS評分0～4分，0分：持續(xù)性疼痛;1分：靜息時(shí)無痛，但深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)疼痛劇烈;2分：安靜平臥時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)有輕微疼痛;3分：深呼吸時(shí)無疼痛感受;4分：咳嗽時(shí)也無疼痛感受。②補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、人均曲馬多消耗量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、雙下肢首次抬離床面時(shí)間。③鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥：尿潴留、低血壓、呼吸抑制、椎管內(nèi)感染、血腫、脊神經(jīng)損傷、全脊麻、鎮(zhèn)靜過度（Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥3分）、惡心嘔吐、瘙癢、局麻藥中毒、腹橫肌平面阻滯相關(guān)不良反應(yīng)（穿刺部位血腫、感染、腹腔臟器損傷）及鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q法;計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)的VAS評分及BCS評分比較

三組術(shù)后即刻VAS評分及BCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與PCEA組比較，PCIA組術(shù)后2、6、12、24、36、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)的VAS評分較高，術(shù)后72 h運(yùn)動(dòng)的VAS評分較高，術(shù)后6、12、24、36、48、72 h時(shí)BCS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;與PCEA組比較，CTAP組術(shù)后2、6、12、24 h靜息VAS評分較高，術(shù)后72 h靜自VAS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)VAS評分和BCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與PCIA組比較，CTAP組術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h靜息VAS評分較低且術(shù)后6、12、24、36、48、72 h運(yùn)動(dòng)VAS評分較低，術(shù)后6、12、24、36、48、72 h時(shí)BCS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2～3。