運(yùn)用血府逐瘀湯臨證經(jīng)驗(yàn)初探

于丁雯 高建忠 賀文彬

摘要：血府逐瘀湯，出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是用于治療“胸中血府血瘀”的名方。高老師臨證時(shí)多強(qiáng)調(diào)立足脾胃，調(diào)暢氣血觀點(diǎn)的重要性，并將血府逐瘀湯靈活化裁運(yùn)用于臨床各類雜病，取得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：血府逐瘀湯;脾胃;氣血

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）01-0100-02

高建忠，副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究。筆者在跟師門診期間，觀察其在臨證時(shí)善立足脾胃，調(diào)暢氣血以治療疾病，且靈活運(yùn)用血府逐瘀湯及其合方治療各類雜病，療效較好，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 立足脾胃，調(diào)暢氣血的辨證思路

1.1 以通立法，調(diào)暢氣血 氣的運(yùn)動(dòng)，稱之為氣機(jī)。導(dǎo)師認(rèn)為氣機(jī)的流通，氣血的流暢至關(guān)重要。所謂氣血流暢，百病不生;氣血呆滯，百病叢生。故治病常以通立法，調(diào)暢氣血。

明代醫(yī)家繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》一書中指出：“天地之間，動(dòng)靜之為者，無非氣也;人身之內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)升降者，亦氣也[1]?！苯鸫t(yī)家張從正在《儒門事親·凡在下者皆可下式》一書中說：“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血通流為貴。世俗庸工，惟以閉塞為貴。又只知下之為瀉，又豈知《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也。陳痤去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉[2]”。臨床上，當(dāng)遇到實(shí)證時(shí)，自然會(huì)選用血府逐瘀湯等方藥，以瀉實(shí)邪，調(diào)暢氣血。但是，不能眼光局限，血府逐瘀湯不單單可以治療實(shí)證，亦可用于虛證。

當(dāng)遇到虛證時(shí)，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補(bǔ)法不效，此時(shí)當(dāng)以條達(dá)氣血為務(wù)，氣血和暢，諸臟才能得以溫煦、濡養(yǎng)，才能恢復(fù)生機(jī)。因氣血不運(yùn)，補(bǔ)藥只會(huì)徒增脹悶。亦如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所說：“治病之要訣，在明白氣血[3]?！?/p>

朱丹溪在《丹溪心法》中曾說：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁[4]”。朱丹溪認(rèn)為諸病多因郁而生，他善用越鞠丸，立足中焦，重視中焦的氣機(jī)升降浮沉，以通立法，郁解則氣自行也;而血府逐瘀湯，則是立足氣血，重視人整體的氣血條暢，治氣滯血瘀而郁者，氣血行則郁解。郁就是不通，而不通既可以是氣分的不通，亦可是血分的不通;既可以是邪滯引起，亦可是正虛引起。血府逐瘀湯既活血祛瘀，又能行氣止痛，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，且升降相施，氣血調(diào)和。所以，血府逐瘀湯以通立法，為治療邪實(shí)而郁所致的氣分與血分不通的良方。導(dǎo)師在臨床應(yīng)用此方頗廣，不局限于病，而是隨證立法，屢有奇效。

1.2 重視后天生化，立足脾胃 東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說，在《脾胃論》卷中言：“歷觀（內(nèi)經(jīng)）諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾饧葌?，而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒?，而諸病之所由生也[5]。”東垣強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵?，而?dǎo)師深受東垣“內(nèi)傷脾胃學(xué)說”影響，臨床多立足脾胃，注重對(duì)脾胃的顧護(hù)。

李東垣在《脾胃論》中云：“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣[5]?！睂?dǎo)師臨證多次強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)治的不只是局部的病，更重要的是人的整體，若以損傷脾胃為代價(jià)的治療，是不可取的。”血府逐瘀湯為瀉法，且活血祛瘀易傷脾胃。導(dǎo)師在臨床運(yùn)用血府逐瘀湯時(shí)發(fā)現(xiàn)，劑量過大易導(dǎo)致患者出現(xiàn)便稀、納食差、氣短等不良反應(yīng)，所以常用劑量為甘草3 g，余皆為6 g，既可達(dá)到氣血條暢的目的，又防止力量過大，傷及脾胃正氣。并且此方通常只可暫用，不宜久服。在服藥期間逐步評(píng)估患者情況，酌情加入黃芪、黨參、白術(shù)等，甚或與枳術(shù)丸、四君子湯、保和丸等方合用，以補(bǔ)益正氣，顧護(hù)脾胃。這樣才能達(dá)到祛瘀而不傷正，活血而不傷血的治療目的。

2 相關(guān)方藥介紹

2.1 血府逐瘀湯源流 所謂“血府”，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“血府即人胸下膈膜一片……低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府?！倍痧鰷?，就是用于治療“胸中血府血瘀”[3]，書中主要列述病癥有“頭痛”，“胸痛”，……“干嘔”，“晚發(fā)一陣熱”等。

晚清醫(yī)家唐宗海[6]所著《血證論》中所述：“王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，論多粗舛，惟治瘀血最長(zhǎng)……凡癆所由成，多是瘀血為害，吾于血癥諸門，言之纂祥，并采此語(yǔ)為印證?！?/p>

筆者對(duì)血府的部位理解更廣闊，不單是“胸下膈膜一片”，而是引申為整個(gè)上焦;而中醫(yī)上講肝為藏血之藏，亦可以把血府引申為肝，將血府逐瘀湯治療部位由血府?dāng)U大至上焦和肝?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為凡由血瘀所致的各類雜病，均可用之。但應(yīng)用時(shí)需要辨明病癥是否有瘀血之征象。

2.2 血府逐瘀湯用方思想 王清任在書中提到“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血[3]?！奔床还芗膊》謱偻鈧蛘邇?nèi)感，均會(huì)累及氣血，所以王清任認(rèn)為治病的前提是要調(diào)和氣血。而血府逐瘀湯便是他在血府以及氣血的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了的用以治胸中血府血瘀的一代名方。

2.3 方中配伍意義 血府逐瘀湯的配伍，始終圍繞著如何活血祛瘀，行氣止痛進(jìn)行，全方共奏氣血兼顧，活血不傷血，升降同用，祛瘀下行的制方特點(diǎn)。方中君藥、臣藥共助活血祛瘀之功;佐藥助行氣滋陰，使氣行血行，祛瘀不傷正;最后甘草為使藥，可以調(diào)和諸藥。肖勇[7]認(rèn)為，在血府逐瘀湯的配伍中，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸構(gòu)成活血藥組，柴胡、枳殼構(gòu)成理氣藥組，諸藥合用，既能活血祛瘀，又能行氣止痛，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，且升降相施，氣血調(diào)和，則諸癥可愈，為治胸中血府血瘀證之優(yōu)良組合。

3 驗(yàn)案舉例

患者張學(xué)軍，男，46歲，2018年1月2日初診。間歇性偏頭痛20余年，再發(fā)1周。患者偏頭痛20余年，有時(shí)左側(cè)有時(shí)右側(cè)。每年于入夏前發(fā)作，多為憋脹痛，伴冷汗出、煩躁。每次發(fā)作可持續(xù)20余天。2009年自服“鹽酸洛美利嗪片”、“煙酸肌醇酯片”、“布洛芬緩釋膠囊”等藥物治療，有3～4年未發(fā)作。近3～4年頭痛再發(fā)，去年入夏前仍有發(fā)作。1周前無明顯誘因頭痛再犯。診見：左側(cè)偏頭痛，有憋脹感，伴冷汗出、煩躁。納眠可，大便日1行，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌體大，舌苔白粘，脈象細(xì)緩。既往高血壓病史3～4年，口服“康忻”、“海捷亞”治療，目前血壓控制良好。辨證：氣滯血瘀，脾虛痰滯。治法：活血祛瘀，健脾化痰。處方：炒雞內(nèi)金15 g，茯苓15 g，鉤藤15 g，桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸6 g，生地黃6 g，川芎6 g，赤芍藥6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7劑，水沖服。2018年1月9日二診：近幾日頭未痛，自覺前額不舒。舌質(zhì)暗，舌苔白，脈象細(xì)緩。處方：炒雞內(nèi)金15 g，黨參9 g，鉤藤15 g，桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸6 g，生地黃6 g，川芎6 g，赤芍藥6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7劑，水沖服。

2018年1月16日三診：病情平穩(wěn)。舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。

處方：炒雞內(nèi)金15 g，黨參9 g，全瓜蔞15 g，桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸6 g，生地黃6 g，川芎6 g，赤芍藥6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7劑，水沖服。至2018年6月間斷因他病就診，頭痛未再犯。

按：王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》書中提到過：“查患頭疼者，無表癥，無里證，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。”而這個(gè)患者就恰恰符合了以上幾點(diǎn)，遂選擇血府逐瘀湯。再觀患者舌質(zhì)暗紅，提示氣血失暢，結(jié)合患者此時(shí)病況左側(cè)偏頭痛，有憋脹感，伴冷汗出、煩躁，應(yīng)屬氣滯血瘀;而舌體大，舌苔白黏，脈象細(xì)緩，且患者每年于入夏前發(fā)作，頭痛可能與痰濕有關(guān)，考慮為瘀血阻滯影響脾胃運(yùn)化導(dǎo)致痰濕瘀滯。高老師臨床運(yùn)用血府逐瘀湯，常用劑量為甘草3 g，余皆為6 g，防活血祛瘀過度而傷及正氣。此病案在運(yùn)用血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加鉤藤以清熱平肝，清利頭目;加茯苓以健脾祛濕安神;加瓜蔞以清化痰熱痰;加黨參以補(bǔ)氣健脾。此外，方中一味消食運(yùn)脾之要藥雞內(nèi)金，幫助顧護(hù)脾胃。縱觀全方，以通立法，立足脾胃，共奏調(diào)暢氣血，健脾化痰之效。

此患者病情看似無處下手，然經(jīng)久不愈，痛處相對(duì)固定的頭痛多考慮為瘀血頭痛，而患者的表現(xiàn)又符合《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯治療頭痛的準(zhǔn)則。高老師也在《高建忠讀方與用方》書中提到：“廣用、活用血府逐瘀湯，著眼于久病不愈，著眼于疑難病證[9]?！彼裕颊弑孀C為實(shí)證，為氣滯血瘀，脾虛痰滯所致。當(dāng)選用血府逐瘀湯以活血祛瘀，行氣止痛，健脾化痰，其充分體現(xiàn)了導(dǎo)師以通立法，調(diào)暢氣血，立足脾胃的思想，也達(dá)到祛瘀而不傷正，活血而不傷血的治療目的。雖不似《醫(yī)林改錯(cuò)》中所述方一劑而愈，但是三診即愈并且至今未復(fù)發(fā)也是療效奇佳了。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張從正.儒門事親[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：22.

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[6]清·唐宗海.魏武英，李佺整理.血證論（中醫(yī)臨床必讀叢書）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

[7]肖勇.試論血府逐瘀湯中活血藥與理氣藥配伍的核心意義[J].江西中醫(yī)藥，2014，4504：12-13.

[8]高建忠.高建忠讀方與用方[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2018.218.