納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路淋巴結分檢用于直腸癌根治術中的效果觀察

林勇

漢中市3201醫(yī)院胃腸外科 陜西漢中 723000

我國結直腸癌的發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中均位居前列［1］。淋巴結轉移是直腸癌最主要的轉移途徑，伴淋巴結轉移患者生存時間明顯縮短［2］。準確的術后病理分期是指導術后個體化治療的先決因素，目前國內(nèi)外指南［1，3-4］均建議至少檢出12枚以上淋巴結，以保證病理結果可靠性，這要求從手術標本中獲取足夠的各站淋巴結。國內(nèi)現(xiàn)行指南［1，3］建議外科醫(yī)師在術后盡早分組送檢淋巴結，但淋巴結檢出效果仍有待提升。近年來已有國內(nèi)學者將納米碳示蹤技術應用至結腸癌［5］、胃癌［6］等惡性腫瘤淋巴結分檢中，并取得較好效果，本研究擬探討納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路在直腸癌根治術中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年1月接受直腸癌根治術的58例患者資料，患者對治療內(nèi)容知情同意，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)淋巴結分檢方案將患者劃分兩組，其中觀察組（n=33）采用納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路法分檢淋巴結，對照組（n=25）采用傳統(tǒng)方案分檢淋巴結，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術前腸鏡病理及術后病理診斷為直腸腺癌；（2）術前影像學來提示無遠處轉移；（3）術前未接受新輔助放化療；（4）接受直腸癌低位前切除術（Dixon）或腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles）治療。排除標準：（1）急診手術患者；（2）合并重要器官嚴重病變、凝血功能障礙者；（3）臨床資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均由同一主刀醫(yī)師開展手術，且由手術醫(yī)師進行淋巴結分檢。

1.3.1 納米碳給藥方案 觀察組取納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041829）1 mL（50 mg），于根治術前充分擴肛后經(jīng)肛門黏膜下（14例采用此方案）或術中漿膜下（19例采用此方案）腫瘤周緣3、6、9、12點注射，每點3 min左右緩慢注入0.1～0.3 mL，退出針頭后以紗布輕輕按壓注射點1～2 min。對照組不應用納米碳。

1.3.2 手術方法 患者接受全麻，按照全直腸系膜切除術手術原則進行直腸癌根治術。觀察組在注射納米碳后5～8 min可見清晰黑染淋巴結，部分位于全直腸系膜切除范圍之外，也需要一并清掃。

1.3.3 淋巴結分檢方案 觀察組：標本置于分檢臺上，自腸系膜下動脈根部開始找出左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈，沿動脈血管走行查找黑染淋巴結及未被染色的淋巴結，其中未被染色的淋巴結可能呈粉紅色、淡黃色、乳白色或淡褐色，醫(yī)師以視覺結合觸覺辨認淋巴結。正面分檢完畢后，反轉標本，反面再次分檢。對照組：常規(guī)分檢淋巴結，剪下腸系膜，按照解剖學部位，將系膜劃分為中央?yún)^(qū)、腸旁區(qū)和中間區(qū)，在腸系膜脂肪組織中尋找淋巴結。兩組所獲取淋巴結均需詳細記錄并完整送檢。

1.4 觀察指標

（1）淋巴結檢出情況。包括分檢淋巴結總數(shù)及均數(shù)、直徑＜5 mm淋巴結總數(shù)及均數(shù)、第一站淋巴結平均檢出數(shù)、第二站淋巴結平均檢出數(shù)、第三站淋巴結平均檢出數(shù)。其中平均檢出數(shù)=相應總檢出數(shù)/患者總數(shù)。（2）陽性淋巴結檢出情況。包括陽性淋巴結總數(shù)及均數(shù)、直徑＜5 mm陽性淋巴結總數(shù)及均數(shù)。陽性淋巴結指發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結；陰性淋巴結指未發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結。（3）觀察組中黑染淋巴結與未被染色淋巴結中陽性淋巴結檢出率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗進行比較，偏態(tài)分布計量資料以M（QL，QU）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較；計數(shù)資料計算構成比，采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組淋巴結總體檢出情況比較

觀察組共檢出淋巴結612枚，其中166枚直徑＜5 mm；對照組共檢出淋巴結356枚，其中34枚直徑＜5 mm。觀察組無患者淋巴結檢出數(shù)＜12枚，對照組5例患者淋巴結檢出數(shù)＜12枚，觀察組淋巴結檢出數(shù)＜12枚者少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（校正χ2=4.907，P=0.027）。觀察組淋巴結平均檢出數(shù)、直徑＜5 mm淋巴結平均檢出數(shù)、第一站及第二站淋巴結平均檢出枚數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組第三站淋巴結平均檢出數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組淋巴結檢出情況比較

2.2 兩組陽性淋巴結檢出情況比較

觀察組中陽性淋巴結56枚，其中38枚直徑＜5 mm；對照組中陽性淋巴結29枚，其中22枚直徑＜5 mm。觀察組直徑＜5 mm陽性淋巴結平均檢出數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組陽性淋巴結檢出情況比較【枚，M（QL，QU）】

2.3 觀察組黑染淋巴結與未被染色淋巴結陽性率比較

觀察組中612枚淋巴結中，黑染淋巴結421枚，陽性淋巴結檢出率為10.93%（46/421），未被染色淋巴結191枚，陽性淋巴結檢出率為5.24%（10/191），黑染淋巴結陽性淋巴結檢出率高于未被染色淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.119，P=0.024）。

3 討論

外科手術是治療直腸癌的主要方法［7］，癌轉移淋巴結能否被徹底清掃是根治性手術的關鍵之一［8-9］。同時，直腸癌淋巴結轉移存在跳躍轉移和微轉移現(xiàn)象［10-11］，導致徹底清掃轉移淋巴結的難度較高。

有效地檢出淋巴結是判斷淋巴結是否有效清掃的關鍵，本研究觀察組采用納米碳標記淋巴結，能夠有效增加淋巴結的平均檢出數(shù)量，達到有效檢出轉移淋巴結的目的，與既往報道［12-13］結論一致。納米碳對淋巴結的標記機制在于［14］：毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為20～50 nm，毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為120～150 nm，而納米碳平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后，不能進一步進入血管，而只能進入淋巴管，在淋巴管內(nèi)移動，與腫瘤細胞的轉移方向基本一致，最終聚集并滯留于淋巴結，從而實現(xiàn)腫瘤引流區(qū)域的活體染色。觀察組切除術期間，能夠在全直腸系膜切除術規(guī)定范圍外發(fā)現(xiàn)部分黑染淋巴結，此部分淋巴結能夠被黑染，說明其位于腫瘤細胞引流區(qū)域內(nèi)，容易發(fā)生淋巴結轉移，但如果僅根據(jù)全直腸系膜切除術要求，則會忽視此部分淋巴結，導致淋巴結清掃不充分，因此術中應用納米碳示蹤技術能夠更充分地清掃淋巴結，這可能有助于降低術后復發(fā)轉移風險，但本研究觀察時間較短，尚未能證實該技術是否有助于降低術后復發(fā)轉移風險，有待后續(xù)研究補充。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中黑染淋巴結的陽性淋巴結檢出率更高，考慮主要因納米碳移動路徑與腫瘤細胞引流區(qū)域一致。

觀察組淋巴結獲取數(shù)更多，考慮除了與術中更充分地清掃淋巴結有關外，還與納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路分檢技術能夠更充分地分檢出淋巴結有關。納米碳示蹤技術本身既可以黑染部分淋巴結，從而使這部分淋巴結充分暴露，利于分檢。而動脈血管入路分檢法還具備如下優(yōu)點［15］：（1）腫瘤的區(qū)域淋巴結按照血管走行分布，順著血管走行方向進行淋巴結分檢將不會破壞血管導致血液對組織紅染，從而利于分檢；（2）分檢期間脈絡化血管，容易發(fā)現(xiàn)沿著血管走行的小淋巴結，本研究可見觀察組直徑＜5 mm淋巴結平均檢出數(shù)多于對照組；（3）沿血管走行剪裁標本，可以良好保護標本的完整性，避免對后續(xù)病理評估造成嚴重的不良影響。本研究對照組部分患者淋巴結檢出數(shù)低于12枚，觀察組獲取淋巴結數(shù)量更多，因此其術后病理分期更準確。本研究中兩組陽性淋巴結平均檢出數(shù)接近，但觀察組直徑＜5mm的陽性淋巴結檢出數(shù)多于對照組，提示納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路淋巴結分檢能夠更有效地發(fā)現(xiàn)直徑較小的陽性淋巴結，也有助于提升陽性淋巴結的發(fā)現(xiàn)率，從而提高術后病理分期的準確性。觀察組第一、第二站淋巴結平均檢出數(shù)更多，但兩組第三站淋巴結平均檢出數(shù)接近，可能因第三站淋巴結本身較少，導致兩組檢出的第三站淋巴結均較少，從而難以表現(xiàn)出數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上的差異。

綜上所述，本研究結果顯示納米碳示蹤技術聯(lián)合動脈入路淋巴結分檢用于直腸癌根治術中有助于提升淋巴結清掃及分檢效果。